Bolu Kartalkaya Kayak Merkezi’nde 78 kişinin öldüğü Grand Kartal Hotel yangınına ilişkin bilirkişi raporu hazırlandı.
Otelde 21 Ocak gece yarısı çıkan yangında 51 kişi de yaralanmıştı. Öğretim üyelerinden oluşan teknik bilirkişi heyetinin raporu Bolu başsavcılığına sunuldu.
Yangının çıkışı
Rapora göre yangın 03:16 sıralarında otelin 4’üncü katındaki restoranda ‘showroom’ diye tabir edilen alandaki grill plate (bir ızgara çeşidi) cihazının açık olması ve termostatının çalışmaması nedeniyle çıkmış, toplama kabındaki yağ aşırı ısınıp buharlaşmaya başlamış.
Yağ haznesinden çıkan ateş 03:24’te yakınındaki çöp bidonuna sıçramış. Çöp bidonundaki ateşse yakınındaki LPG fleksi hortumunu eritirken 03:26’da buradan çıkan gazın alevlenmesiyle yangın kontrol edilemez büyüklüğe ulaşmış.
LPG gazının etkisiyle büyüyen yangında dumanlar merdiven boşluklarının baca rolü görmesiyle üst katlara yayılmış. Binadaki ahşap kaplama nedeniyle yangın önce otelin üst kısımlarına sonrasında dış kısmındaki kaplamaya sıçrayarak büyümüş.
Rapordan ifadeler şöyle:
- Yangını mutfak çalışanları müdahale edilemez hale geldiğinde fark etti.
- LPG vanası pratik olarak kullanılamaz ve müdahale edilemez konumdaydı.
- Resepsiyon görevlisi, yangını öğrenmesiyle insanları tahliye edilmesi için uyarmakta gecikti.
- Yangın uyarı sistemleri çalışmadı veya yetersizdi.
- Çalışanlar, otopark ve lobi giriş kapılarını açarak ateşin ve dumanın otel içinde hızla yayılmasına sebep oldu.
- Personel yangına müdahale konusunda bilinçsizdi.
- Merdiven ve asansörler otelde sonradan yapılan tadilat sırasında çatıdan doğal atmosfere çıkışları kapatılarak 11’inci ve 12’nci kat yerleşim yeri olarak düzenlenmiş.
- Yangın gazları merdivenleri baca olarak kullanmış fakat dış atmosfere tahliye edilemedikleri için kısa sürede tüm oda katlarının (koridorlar ve odalar dahil) süratle zehirli ve yanma gücü yüksek gazlarla doldu.
- Binanın yapısı ve iç mekanlarda aşırı ahşap dekorasyon malzemesi kullanıldı.
- Binanın arka cephesindeki yalıtım malzemesi yanıcı.
‘Asansör boşlukları baca vazifesi gördü’
AA’nın aktardığına göre raporda şöyle denildi:
“Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmelik şartlarını sağlamadığı, asansör boşluklarının baca vazifesi gördüğü, yangının ve dumanın diğer katlara yayılmasında etkili olduğu görüldüğünden binadaki tüm asansörlerin ve özellikle makine dairesi asansörlerin yeterli havalandırma ve dumandan arındırma bacası bulunmadığı, dumanın katlara yayılmasını engelleyecek asansör kuyularının basınçlandırılmadığı, dosya kapsamında asansör basınçlandırma hesapları yer almamıştır.”
Kültür ve Turizm Bakanlığı’nın 2008’den bu yana yaptığı 13 denetimde esas itibarıyla işletme kalitesiyle ilgili denetim yaptığı tespit edilse de insan ve çevre sağlığıyla mal ve can güvenliğinin sağlanmasına, müşterinin haklarının korunmasına yönelik tedbirleri denetlemekle de görevli olduğu belirtilen raporda şöyle dendi:
“Kültür ve Turizm Bakanlığı yetkililerinin yukarıda izah edildiği üzere özellikle can ve mal güvenliği, personelin niteliği ve eğitim düzeyi başta olmak üzere gerekli tüm denetimleri özensiz ve yetersiz yaptıkları, mevcut eksiklikleri tespit etmedikleri saptanmıştır.”
Otelin belediye mücavir alan sınırları dışında da olsa talep halinde belediyenin yangın denetim raporu düzenleyebileceğini vurgulandı. Bununla ilgili olarak 2007 ve 2024’de talep üzerine denetim yapıldığı belirtilen raporda ilk olarak 22 Kasım 2007’de Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü tarafından ‘itfaiyenin yangın denetim raporunun yetersiz ve eksik inceleme yapılarak düzenlendiği’nin tespit edildi.
Otel yetkililerinin talebiyle Bolu itfaiyesinin 16 Aralık 2024’te yaptığı denetimde ‘İnceleme ve Denetleme Kontrol Formu’ düzenlendiği belirtilerek söz konusu belgeye göre sekiz yetersizlik tespit edildiği vurgulandı.
İtfaiyenin inceleme ve denetleme kontrol formundaki maddelerle bilirkişi heyetinin tespitleri raporda şöyle:
- Bina tahliye planları ve yangın ekipleri oluşturulmuş mu? (Yeterli olarak işaretlenmiştir ancak otelin mevcut durumu dikkate alındığında söz konusu bu karar kesinlikle hatalıdır).
- Isı kaynakları kontrolü (Yangın emniyeti açısından önemli olmasına rağmen değerlendirilmemiştir. Heyetimizce yerinde yapılan incelemede muhtelif akaryakıt tankları, depoları, standart dışı bidonlarda benzinler, muhtelif LPG tüplerinin vs. dikkate alınmadığı tespit edilmiştir).
- Parlayıcı ve patlayıcı madde değerlendirmesi (LPG ve doğal gaz algılama dedektörü vb. hususu yangın emniyeti açısından çok büyük önem arz etmesine rağmen hiç değerlendirilmemiştir.)
- Tesiste bulunan LPG depoları ve dağıtım hatları ile ilgili tesisat kurulum ve onay belgeleri talep edilmemiş, sorgulanmamıştır.
- Özellikle insan yoğun alanlarda LPG kullanımından kaynaklanabilecek tehlikeler için gerekli risk analizleri yapılmamıştır.
İtfaiye denetimiyle ilgili rapora ilişkin, aynı şirket bünyesindeki Gazelle Otel Müdürü’nün itfaiye müdürlüğünden sorumlu belediye başkan yardımcısıyla görüşerek raporun usulsüz bir şekilde iptal edilip otel binasına zeminden bitişik ve otelden girip çıkılabilen bir mekan olan 70 metrekare kapalı alandaki kafe restoranla ilgili ‘yangına uygunluk’ raporu tanzim edilmiş olduğu tespitine yer verildi.
Raporda itfaiyeyle ilgili şu ifadeye yer verildi:
“Bahse konu eksikliklerin can ve mal güvenliği açısından oluşturdukları tehlikeler dikkate alındığında, itfaiye yetkililerinin tespit ettikleri eksiklikleri mutlaka elektronik ortamda kayıt altına alması, raporun tutulduğu gün iş yeri açma ve çalışma ruhsatı vermeye yetkili olan İl Özel İdaresi/Valilik ile tesisin tüm birimleriyle bütünleşik turizm işletmesi olması nedeniyle Kültür ve Turizm Bakanlığı yetkililerine bildirmesi gerekirdi.
Söz konusu kritik bildirimin yapılmamasından dolayı talep üzerine tesis bünyesinde denetimi eksik yapan itfaiye yetkililerinin görevlerini gereği gibi ifa etmediğinden dahili olan yetkililerin cezai sorumlulukları ayrıca değerlendirilmesi gerekir.”
Otelle ilgili yapı ve kullanım ruhsatı verme, istirahat ve eğlence yerlerinin ruhsatlandırılması (iş yeri açma ve çalışma ruhsatı) önceden ruhsatlandırılmış yerlerinin denetimlerinin İl Özel İdareleri yetki ve sorumluluğunda olduğu belirtildi.
Otelde yangına karşı gerekli önlemlerin alınıp alınmadığını periyodik sürelerde olmasa da denetleme görev ve sorumluluğunun İl Özel İdare’de olduğu vurgulandı.
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı açısından doğrudan yangın önlemlerinin alınıp alınmadığını denetleme yetkisi olmadığı belirtilerek şu ifadeleri yer verildi:
“İş sağlığı ve güvenliğine ilişkin işverene mevzuatla yüklenen yükümlülüklerin yerine getirilip getirilmediği konusunda Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nın denetim yetkisi ve sorumluluğu bulunmaktadır.
Söz konusu otel bakımından iş sağlığı ve güvenliği açısından gerekli tedbirlerin alınıp alınmadığı bakımından bakanlığın denetim sorumluluğu bulunmaktadır.”
Oteli, ‘Sürdürülebilir Turizm Sertifikası’ yönünden denetleyip belge düzenleyen FQC Global AŞ firmasının denetim ve raporlamada iş sağlığı güvenliği uzmanı olmadığı halde varmış gibi gösterildiği belirtildi.
Yetersiz ve eksik acil eylem planını uygun olarak değerlendirdiği aktarılarak yangın ihbar ve otomatik söndürme sisteminin olup olmadığına ve çalışır halde bulunup bulunmadığına değinilmediği, özellikle restoran ve lobi alanında yangın algılayıcılarının mevcut olmadığının belirtilmediği anlatıldı.
‘Kusurların ağırlığına göre sınıflandırılmaya gidildi’
Raporun sonuç ve kanaat kısmında yangın nedeniyle alınmayan önlemlerden ve yanlış uygulamalardan kaynaklı sorumluların kısmen tespit edilmeye çalışıldığı belirtildi.
Olayın öngörülebilir, basit önlemlerle engellenebilir ve sonuçları yok edilebilir yangın olduğu vurgulandı. İhmaller zincirinin olayın gerçekleşmesi, engellenememesi, yayılması ve çok fazla kişinin ölmesiyle doğrudan ilişkili ve illiyet bağının birçok noktadan birden fazla kere kurulduğu belirtilerek şu ifadelere yer verildi:
“Otelin işletme belgesini veren ve onaylayan Kültür ve Turizm Bakanlığı yetkilileri inceleme konusu olayda denetim süreçlerinde yetersiz kaldıklarından, Bolu İl Özel İdaresi yetkilileri gerekli denetimleri zamanında ve gereği gibi yapmadıklarından, Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü yetkilileri gerekli tüm denetimleri özensiz ve yetersiz yaptıkları, mevcut eksiklikleri gereği gibi işlemediklerinden, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı yetkilileri gerekli denetimleri zamanında ve gereği gibi yapmadıklarından birinci derecede etkili olmuşlardır.”
Raporda şunlar belirtildi:
- Otel sahipleri ve yönetim kurulu üyeleri eksiklikleri bilerek gidermemeleri
- Otelin işletmesinden sorumlu genel müdür ve sıralı yetkili yöneticileri eksiklikleri bilerek gidermemeleri
- Mimari proje sorumluları binanın tasarımındaki yanlışlıklar sebebiyle görev yapmış iş sağlığı ve güvenliği uzmanlarının riskleri doğru öngöremedikleri, gerekli önlemlerin alınmasını sağlayamadıkları, iyileştirme ve düzeltmeleri yapmadıkları ve ilgili makamlara bildirimde bulunmadıkları
- Otelde kurulu LPG tesisatında yukarıda belirtilen ihmalleri gerçekleştiren yetkili ve sorumluların birinci derecede asli kusurlu olduğu
Mutfakta yangın sırasında görevli personel, otelin sorumlu teknik personeli, yangın sırasında çalışan resepsiyon görevlisinin birinci derecede tali kusurlu olduğu belirtilerek şu ifadelere yer verildi:
“Otelin asansörlerinde yukarıda belirtilen ihmalleri gerçekleştiren yetkili ve sorumluları, proje müteahhidinin ve sorumluların tasarımı yanlışlıklar içeren projeyi dahi projeye uygun şekilde imal etmediğinden, projeyi tasarlayan, uygulayan ve onay veren gerçek ve/veya tüzel kişiler otelde sonradan yapılan tadilatlarda merdiven ve asansör tepe noktalarını konaklama alanına dahil ettiklerinden, otele Sürdürülebilirlik ve Güvenli Turizm Sertifikası veren ve otel yönetimini doğru yönlendirmeyen denetim kuruluşu FQC Global AŞ firması yetkilileri ikinci derecede asli kusurludur.
Sorumlu/yetkili teknik personelin sorumluluğu altında çalışan diğer teknik personel ikinci derecede tali kusurludur.”
Raporda ayrıca otele ve çıkan yangının ilk anlarıyla yangın sonrasına ait fotoğraflarla çeşitli kroki ve belgeler de yer aldı.
Ne olmuştu?
Bolu Kartalkaya Kayak Merkezi’ndeki Grand Kartal Hotel’de 21 Ocak’ta yangın çıkmış, 78 kişi ölmüştü.
Bolu başsavcılığınca yangına ilişkin yürütülen soruşturmada 31 şüpheli gözaltına alınmış, bunlardan 22’si tutuklanmıştı. Sekizi adli kontrol şartıyla olmak üzere dokuz kişi serbest bırakılmıştı.
