MESUDE ERŞAN
@mesudersan
mesudeersan@diken.com.tr
Tıp dilinde infertilite denen kısırlık hem kadın hem de erkeği eşit oranda etkiliyor. Tedavisi için etkisi kanıtlanmış pek çok tıbbi yöntem bulunsa da sorun suiistimal ediliyor. Çeşit çeşit bitki, vitamin, mineralin yanısıra, etkisiz ‘modern’ yöntemlerle de ‘umut’ satılıyor.
Erkek kısırlığını tedavi etmek için de medikal, cerrahi ve yaşam tarzı değişikliklerinin yanısıra bütünsel, tamamlayıcı, alternatif yaklaşımlara gün geçtikçe artan bir ilgi var.
İstanbul Tıp Fakültesi Androloji Bilim Dalı Başkanı, Türk Androloji ve Türk Üroloji Derneği Onursal Başkanı, Avrupa Üroloji Derneği Androloji Yönetim Kurulu Üyesi Prof. Dr. Ateş Kadıoğlu’yla sertleşme sorunu ve farklı tedavi yöntemlerinin güvenirliliğinden sonra erkek kısırlığını konuştuk.
Yüzde 40 erkek, yüzde 40 kadından kaynaklanıyor
Türk Androloji Derneği’ne göre, infertil çiftlerde sorun yüzde 40 erkek, yüzde 40 kadın, yüzde 10 da ikisiyle birden ilişkili. Yüzde 10’ununsa sebebi bilinmiyor.
Erkek kısırlığının birçok sebebi var. Sperm üretim bozuklukları, sperm kanallarındaki tıkanıklıklar, sperme karşı antikor varlığı, testis travması, hormonal bozukluklar, anatomik problemler, varikosel (testis toplardamarlarının genişlemesi), geçirilmiş hastalıklar, enfeksiyonlar ve bazı ilaçlar kısırlığa yol açıyor.
Sperm üretimi üç ay sürüyor
Yöntemleri değerlendirmeden önce, erkek üreme sisteminin nasıl çalıştığına bakalım. Ergenlikle birlikte sperm üretimi başlar. Beyindeki hipofiz bezinden FSH ve LH hormonları salgılanır. FSH sperm üretimini harekete geçirir, LH testosteron hormonunun salgılanmasına yol açar. Bu durum sperm olgunlaşmasını sağlar. Bu süreç yaklaşık üç ay sürer. Olgun spermler cinsel ilişki sırasında kadın vajinasına atılır. Spermin kalitesi yaşla birlikte düşse de üretimi yaşam boyunca devam eder.
‘Kurumların açıklamalarına itibar edin!’
Kısırlık konusunun çok suiistimal edildiğini belirten Kadıoğlu, “Umut tacirlerinin elini düşmeyin” diyor. Suiistimal sadece ‘doğal’ ya da tamamlayıcı olduğu öne sürülen ürünlerle yapılmıyor. Bazı tüp bebek merkezlerinde de etkinliği kanıtlanmamış yöntemler uygulanıyor.
Peki hastalar bu kadar vaat ve iddianın içinde kaybolmadan doğruya nasıl ulaşacak? Kadıoğlu, ilgili kurumların açıklamalarına itibar edilmesini öneriyor: “Erkek kısırlığıyla ilgili Türk Üroloji ve Türk Androloji dernekleri var. Bunlara itibar edin. Kurumların söylediklerinde daha az hata olur. Çünkü denetim mekanizması var.”
Serbest radikaller üremeyi nasıl bozuyor?
Birçok tamamlayıcı tedavi aracıysa ‘antioksidatif mekanizma’ya dayanıyor. Diğer olası mekanizmalarıysa iltihap giderici, ödemi azaltıcı ve hormonal etkiler.
Serbest radikaller (bir veya daha fazla sayıda çiftlenmemiş tek elektron içeren molekül) genelde son derece reaktif. Bu nedenle protein, nükleik asit ve lipidlerin yapısını bozarak, organ ve doku zedelenmesine yol açabiliyor. Serbest radikaller metabolizmada oksijenin kullanıldığı reaksiyonlar sonucunda meydana geliyor.
Hücre hasarındaki ve mikroorganizmaların öldürülmesindeki rollerine ek olarak, hücreler arasındaki iletişimde ve dolayısıyla birçok fizyolojik reaksiyonda da rol oynuyorlar.
Spermin yapısı ve hareketliliğini etkiliyor
Serbest oksijen radikalleri hücrelerde bulunuyor ve sağlıklı hücrelerde hücre içi konsantrasyonları, zararlı etkilerinin görülmemesi için sıkı bir denge içerisinde. Ancak bu dengeyi yaşlanma, ilaç kullanımı, bağışıklık sistemi reaksiyonları, ultraviyole ışınları, radyasyon maruziyeti, stres, sigara ve alkol kullanımı gibi faktörler bozabiliyor.
Serbest radikallere bağlı meydana gelen hücre hasarına ‘oksidatif stres’ deniyor. Bu stres spermin yapısı, hareketliliği ve hücre zarını bozuyor. Hücre zarı bütünlüğünün zarar görmesi nedeniyle hücre zarı geçirgenliği artıyor ve hücre ölümü gerçekleşiyor. Sperm-yumurta birleşme kusurları meydana geliyor.
Net bir sonuç henüz yok
Antioksidan sistemlerin, serbest oksijen radikali üreten anormal sperm hücrelerinden spermi koruduğu, beyaz kan hücrelerinin ürettiği serbest oksijen radikallerini temizlediği, DNA kırıklarını önlediği ve erken sperm olgunlaşmasını engellediği gösterilmiş. Kısacası, antioksidanlar serbest radikalleri nötralize eden ve hasarını tamir etmeye yardımcı olan maddeler.
Kadıoğlu, erkek kısırlığında antioksidan tedavinin rolüne dair kanıtlar çelişkili olduğunu söylüyor. Yakın zamanda yayınlanan 34 randomize kontrollü çalışma ve 2 bin 876 çifti içeren Cochrane (kanıta dayalı tıp literatürü kütüphanesi) sistematik meta-analizinde antioksidan tedavinin canlı doğum ve gebelik oranlarına olumlu etkisi olduğu sonucuna varıldı.
Benzer sonuçlar, yine yakın zamanda yapılan 18-65 yaş arası 6 bin 264 infertil erkeği kapsayan ve 61 kanıt değeri yüksek (randomize kontrollü) çalışmayı içeren meta-analizde de bulundu.
Yakın zamandaki başka bir çalışmadaysa antioksidanların semen (meni) göstergelerini veya sperm DNA bütünlüğünü iyileştirmediği gösterildi. Kadıoğlu “Kısacası, sperm parametrelerini ve gebelik oranını iyileştirmek için kullanılacak antioksidanlar için net bir sonuca varılamadı” diyor.
Bu konuda Kadıoğlu’nun da içinde bulunduğu Avrupa Üroloji Derneği Üreme Tıbbı Kılavuz Komitesi’nin son kararı şöyle: “Antioksidan kullanımı semen parametrelerini iyileştirebilse de nedeni bilinmeyen infertilitesi olan hastaların antioksidanlarla tedavisi için net bir öneri yapılamaz.”
Kanıta dayalı tıp söylüyor
Gelelim antioksidan iddialı ürünlerin erkek kısırlığı üzerindeki etkisine. Kadıoğlu yine Cochrane verilerine göre vitamin, mineral vs. teker teker şöyle değerlendirdi:
L-karnitin etkisi kanıtlı: Erkek faktörüne bağlı infertilite nedeni ile yardımcı üreme tekniklerin kullanılacağı çiftlerde işlem öncesi L-karnitin kullanımının sperm sayısı ve hareketliliğiyle gebelik oranlarında anlamlı artış sağladığı belirtiliyor.
Koenzim Q10: Koenzim Q10 tedavisi ile sperm hareketliliği ve sayısında anlamlı iyileşme olduğu bildiriliyor. Ancak canlı doğum ve gebelik gelişimine bir etkisi bulunmadı.
C vitamini: C ve E vitamini kombinasyonlarının sperm DNA’sında kırılmaları azalttığı, C vitamininin E vitamini ve diğer antioksidanlarla birlikte kullanıldığında sperm sayı ve hareketliliğini artırdığı belirtiliyor.
E vitamini: E vitamini tedavisi ile DNA kırılmalarında azalma sağlandığı, canlı doğum ve klinik gebelik oranlarında artış sağlandığı bildiriliyor.
Çinko: İnfertil erkeklere çinko takviyesinin canlı doğum ve klinik gebelik oranlarında anlamlı artış sağladığı belirtiliyor.
Selenyum: Sperm sayı ve hareketlilik parametrelerinde anlamlı iyileşme sağlıyor.
Omega-3 yağ asitleri (DHA, EPA ve ALA): Omega-3 takviyesinin sperm DNA kırılmasını azalttığı belirtilmiş.
Folik Asit: Sperm konsantrasyonu artırıyor.
Daha fazla araştırılması gerekenler: Antioksidanlarsafran, zencefil, tarçın (cinnamomum zaylanicum ) çörek otu/siyah kimyon (nigella sativa), ginseng (panax), demir dikeni (tribulus terrestris) ile ilgili daha fazla araştırmaya ihtiyaç var.
Olgunlaşmasını tamamlamamış yuvarlak spermatidler döller mi?
Yardımla üreme (tüp bebek) yöntemleri, binlerce çifti anne-baba yaptı. Yıllar içinde çok gelişen ve çeşitlenen yöntemlerin bazıları büyük iddialar taşıyor.
Kadıoğlu en çok suiistimal edilen yöntemin ROSI (round spermatid enjeksiyonu) olduğunu söylüyor. Bu yöntem erkek kaynaklı kısırlık sorunu olan çiftlerde uygulanıyor. Menisinde sperm bulunamayan erkeklerin yarısının testislerinde cerrahiyle olgun sperm bulunuyor.
Kalan yüzde 50 hastada ise eğer üretimi varsa olgunlaşmasını tamamlamamış yuvarlak spermatidler kullanılıyor. Bu yönteme de ROSI deniyor. Normal olarak, yuvarlak spermatidler olgun yumurtaları dölleyemezler. Bununla birlikte, deney hayvanları ile yapılan araştırmalarda, yuvarlak spermatidlerin yumurtaları döllediği ve ortaya çıkan embriyoların sağlıklı yavrulara dönüştüğü gösterilmiş.
2018’e kadar 26 çalışmanın 13’ünde hiç gebelik elde edilmemiş. Japonya’da 2015-18 arasında yapılan çalışmalarla ROSI tekrar gündeme geldi. Tanaka ve arkadaşları bu çalışmalarda 14 ve 90 canlı doğum bildirdi.
Kadıoğlu yöntemi şöyle değerlendirdi: “Sadece Japonya’daki merkez ROSI tekniğinin başarılı olduğunu söylüyor. Yöntemin etkinliği ve güvenilirliğinin değerlendirilmesi için daha fazla katılımcı ve uzun süreli takipli çok merkezli çalışmalara ihtiyaç var.”
IMSI ve PICSI’nin kanıta ihtiyacı var
Yine tüp bebek uygulamalarından IMSI’nin (intrasitoplazmik morfolojik olarak seçilmiş sperm enjeksiyonu) kullanımının ek bir katkısı bulunmuyor. ICSI yönteminde spermler mikroskop altında hareket ve şekillerine göre seçilip, yumurta içine enjekte ediliyor.
PICSI’de ise sperm, yumurtayı saran ve doğal seçici olan hyalüronik asite bağlanabilme yeteneğine göre seçiliyor. PICSI ile elde edilen embriyo kalitesi daha iyi olsa da döllenme ve gebelik oranlarında gelişme kaydedilmedi.
Kök hücre ve PRP tedavileri rüştünü kanıtlamadı
Kök hücre ve PRP’nin (platelet rich plasma-kişinin kanından özel işlemlerle trombositlerin ayrılması ve enjeksiyonu) tüp bebek tedavilerinde kullanımına gelince, cinsel tıp uygulamalarında olduğu gibi üreme tıbbında da henüz yeri yok.
Kök hücre ve PRP uygulamalarıyla ilgili klinik veriler, kanıta dayalı tıp zemininde tatmin edici değil. Kadıoğlu, “Etkinliği, güvenilirliği konusunda henüz yeterli veri olmayan bu tedaviler konusunda hastaların dikkatli olmalı” diyor.
İşte spermin düşmanları
Sigara: Sperm sayı ve hareketliliğini düşürür ve spermin normal yapısını bozar.
Alkol: Aşırı alkol alımı sperm sayısını düşürür ve anormal sperm üretimine yol açar.
Testis ısısı: Erkeklerde testis ısısı vücut ısısından düşüktür. Testis ısısı artarsa sperm üretimi azalır. Yüksek ateş, sıcak ortamda çalışma, sauna ve dar pantolon giyme testis ısısını arttırabilir.
Aşırı kilo: Testis ısısının artmasına ve sperm sayısının azalmasına yol açar.
Aşırı egzersiz: Hormon üretimini azaltarak kısırlığa sebep olabilir.
İlaçlar: Bazı tansiyon ve ülser ilaçları sperm sayısını düşürebilir ve cinsel arzuyu azaltabilir.