MESUDE ERŞAN
@mesudersan
mesudeersan@diken.com.tr
Geçtiğimiz günlerde çocuk ve ergen psikiyatristi Prof. Dr. Salih Zoroğlu’nun hasta çocuklara ketamin vererek ailelerini cinsel istismarla suçlattı diye tutuklanmasını çok konuştuk.
Timur Soykan’ın haberindeki her detay son derece vahim. Zoroğlu, kendi özel kliniğine başvuran çocuk ve ergenlere ketamin vererek telkinlerde bulunmuş, istismara uğradıklarına dair düşünce oluşturmuş ve dissosiyatif kimlik bozukluğu (çoğul kişilik) tanısı koymuştu. Yani ketaminin halüsinojenik (hayal gördürücü) etkisinden yararlanmıştı.
Ketamin 1960’larda hayvanlar için geliştirildi. Yaklaşık 10 yıl sonra ABD’de insanlara anestezi ilacı (anestezik) olarak onaylandı. Amerikan ordusu, Vietnam, Irak ve Afganistan’da ketamini hem anestezik hem de ağrı kesici olarak kullandı. 80’lerde Türkiye’ye giren ilaç 1984’ten beri de Dünya Sağlık Örgütü’nün temel ilaçlar listesinde yer alıyor.
Ketamin kullanımı yıllar içinde ameliyathaneleri aştı. Birkaç yıldır yetişkinlerdeki ağır depresyon ve alkolizm tedavilerinde (ABD’de) seçenekler arasına girdi. ABD’de 2019’da Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) sadece 18 yaş üzerindeki erişkin depresyon hastalarında burun yoluyla (nazal) ketamin kullanımına onay verdi.
Nazal ketamin spreyi Türkiye’de yine yetişkinlerdeki ağır depresyon için ruhsatlı ve kötüye kullanım riski taşıdığından geçen yıl renkli reçete sistemine dahil edildi.
Derken prosesten geçirilerek sokaklara kadar indi. Maalesef bağımlılık yapan maddeler arasındaki yerini de çoktan aldı.
Sahra cerrahisinde ‘altın standart’
Ketamini hem buradaki pratiklerinde hem de gönüllü gittiği Afrika ülkeleri, Afganistan, Pakistan gibi sınırlı olanakların bulunduğu yerlerde sık kullanan Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanı Prof. Dr. Ercan Türeci’den dinledik.
Anestezik maddeler genelde beynin bütün katmanlarını etkiliyor. Bütün yaşamsal fonksiyonları (solunum, dolaşım sistemleri gibi) baskılıyor. Ketaminse dissosiyatif anestezi yapıyor. Yani yalnızca belirli katmanlar üzerinde etkili. Hastanın bilinci kapanıyor ve ağrı hissetmiyor ama spontan solunum, dolaşım gibi hayati sistemleri işlevlerini sürdürüyor.
Bu katmanlı etkisi -Zoroğlu’nun da kullandığı- bazı avantajlar sağlıyor. Hastanın spontan solunumu ve dolaşımını korumak, entübe etmeden, anestezi cihazına bağlamadan ameliyat yapılabilmesi demek. Damar yolundan ketamin verilmesiyle hasta ameliyata hemen hazır oluyor.
Türeci savaş, çatışma, doğal afet, yoksulluk ve yoksunluğun eksik olmadığı Afganistan, Pakistan, Afrika, Orta ve Güney Amerika, Ortadoğu ülkelerinde katıldığı misyonlarda tam da bu nedenle, hastaların çoğunda ketamin kullanıyor.
Ketamin genellikle enjeksiyon yoluyla uygulanan anesteziklerden. Kısa süreli etkisi nedeniyle (en fazla yarım saat) özellikle kısa sürecek işlemler için tercih ediliyor. Ancak gerekirse ilave ya da damar yoluyla sürekli verilerek ameliyatın daha uzun süre devam etmesine olanak sağlıyor.
İlaç Türkiye’de genelde kısa süreli cerrahi işlemler için tercih edilirken, dezavantajlı bölgelerde temel malzeme olarak kullanılıyor. Çünkü buralarda kısa zamanda, son derece kısıtlı olanaklarla, mümkün olduğu kadar çok sayıda insana yardım etmeye çalışıyorlar.
Türeci ameliyatlarda kullanılacak anestezi tipine, genellikle işleme, hastaya, cerraha göre karar verildiğini söylüyor ve ekliyor: “Ancak sahra cerrahisinde ketamin ‘altın standart’ olarak geçer.”
Sanrılar, rüyalar, düşler gördürüyor
Ketaminin her ilaç gibi, bazı yan etkileri var. Nabız ve tansiyonu yükseltiyor. Her tür salgılanmayı (özellikle ağız, boğaz, burunda) artırıyor. Hiperrefleksi yapıyor. Ancak tüm bu yan etkilerin yönetilmesi mümkün.
En önemli ve belki de en çok söz edilen, ‘renkli’ etkisi, ilüzyon (yanılsama) ve halüsinasyon (varsanı) gördürmesi. Ketamin verilen bütün insanlar sanrı, rüya, düş görüyor. Anestezi etkisindeyken ‘tacize uğradığını’ öne süren kadınlar olabiliyor. Türeci, “Uzmanlık eğitimimiz sırasında bizi iki konuda sürekli uyarırlardı. ‘Ketamini asla ve asla kadın hastalarda kullanılırken yalnız başınıza vermeyin, yanınızda mutlak birisi olsun’ ve ‘Kadın hastalıkları ve doğum kliniğinde kesinlikle yalnız başınıza kullanmayın’ diye. Çünkü ilüzyonda, halüsinasyonda iyi düşler de görebiliyor, kötü düşler de” dedi.
İlginç Afrika deneyimi
Ketaminin etkisindeyken hastaların gördüklerini, konumu, bulunduğu ortam, cinsiyet, kişilik ve kültürel geçmişi de etkiliyor. Türeci bu konudaki ilginç deneyimlerini Afrika’daki ameliyatlarda yaşamış…
Asya ülkeleri veya Müslüman coğrafyalarda çocuk veya yetişkin hastalar tevekküle ve telkine açık oldukları için, işlemden önce iyi şeyler söylendiğinde kötü sanrılar, kabuslar, rüyalar görmüyorlar; sessiz, sakin kalıyorlar. Ama Afrika’da tam tersi oluyormuş: “Hıristiyan da olsalar pagan kültürün izleri sürüyor. Kötü düşler, karabasanlar, kabuslar ortaya çıkıyor. Diğer yandan insanlar ameliyathaneye keyif almak için değil, dertleri, sorunları için geliyor. Zaten muzdarip oldukları acıları, rahatsızlıkları, stresleri var. Birileri konuşuyor, koşuşturuyor, sürekli hareketli, gürültülü bir ortam. Ameliyata hazırlanırken dokunuluyor, haliyle bu ortam insanı huzursuz ediyor. Strese sokuyor. O konumdaki insan göller içinde nilüferler, tekneler düşünemiyor. Kaldı ki cerrahi ve anestezi de bedene yönelik bir tür travma. Bedensel bütünlüğe bir müdahale. Normal bilinçte olmayan, aşırı stres ve gerginlik altındaki insanlar ketaminin de etkisiyle illüzyon, halüsinasyon görebiliyor. Ketaminin bu yan etkilerini de yine onlara yönelik ilaçlarla yönetmek mümkün.”
Anestezik formuyla depresyon tedavisi yapmak doğru mu?
Ketaminin iki formu var. Anestezide kullanılan ketamin, ‘d’ formu olarak da biliniyor. Depresyonda kullanılan formuysa ‘s’ ketamin diye geçiyor. Yukarıda sözünü ettiğimiz, nazal yolla alınan hali işte bu. Ancak dünyada d formunun antidepresan olarak kullanımıyla ilgili çalışmalar sürüyor.
Bir kez daha hatırlatalım, Türkiye’de sadece nazal yolla alınan ketamin onaylı. Ancak bazı ağır depresyon hastalarının tedavisinde anestezide kullanılan ketamin damar yoluyla veriliyor.
ABD’de bu ketaminin de ağır depresyonda verilmesiyle ilgili uygulamalar yapılıyor. Ancak FDA’nın REMS (Risk Değerlendirme ve Azaltma Stratejileri) programıyla sıkı takip ediliyor. Umut veren sonuçlar alınsa da temkini elden bırakmıyorlar.
Türkiye’de bu uygulamaların hangi protokollerle uygulandığı ve denetlendiği ise bir muamma. Henüz standart bir tedavi değil. Yeni olduğu için başarı oranlarıyla ilgili veriler de sınırlı. Çalışmalar devam ediyor.
Depresyonda kullanılan formu da halüsinasyon ve disosiasyona (bilinçte bölünme) yol açabiliyor. Ketaminin uzun süre ve yüksek dozlarda kullanımı ayrıca nörotoksik (sinir hücrelerini zehirleyici), psikoz (gerçeği değerlendirme bozukluğu) eğilim ve bağımlılık riski taşıyor.
‘Köpek eroini’
Ketamin yazarken bağımlılığından söz etmemek olmaz. Sokakta çok adı var: Köpek eroini, K, özel K, vitamin K, Ketalar SV ve Cat Valiums… Sıvı, beyaz, toz ya da hap şeklinde bulunabiliyor. Enjeksiyon, burundan çekme ve tütünle içilerek de alınıyor. Başka maddeler de karıştırılıyor. Çok güçlü halüsinasyonlara, kişilik bölünmelerine yol açabiliyor. Hafıza kayıplarının da görüldüğü rapor ediliyor.