MESUDE DEMİR
@mesudedemirr
The Lancet’de yayınlanan bir araştırma sağlık hizmetlerinin özelleştirmesinin beklenen kalite ve tasarrufu beraberinde getirmediğini ortaya koydu.
Sağlık Hizmetlerinin Özelleştirilmesinin Bakım Kalitesine Etkisi başlıklı araştırmada, 1980’lerden beri yürütülen sağlıkta özelleşmeyle ilgili ABD, Almanya, Kanada, İngiltere, İsveç, İtalya, Hırvatistan ve Güney Kore’den ilgili araştırmaların analizi yapıldı. Görüldü ki daha iyi ve daha ucuza sağlık hizmeti için sağlık hizmetlerinin özelleştirmesi, kaliteyi artırmadı. Aksine sağlık bakım kalitesini düşürdü. Dolasıyla ‘sosyal devlet’ten vazgeçiş aslında sağlığı kötüleştirdi.
Özel sektörün sağlık hizmetinin sonuçları daha iyi değil. Özelleştirme sağlık hizmetlerine erişimi güçleştirdi. Özel sektörün sunduğu sağlık hizmetleri daha sınırlı. Hafif, maliyeti düşük hastaları seçiyorlar. Yine daha fazla kar etmek için personel sayısını azaltıyorlar. Ülkenin sigorta sistemi ya da hayır kurumları tarafından desteklenen ya da desteklenmeyen yani mali gücü daha zayıf olan hastalardan kaçıyorlar. Daha kötü bakım veriyorlar. Önlenebilir ölüm oranların yüksek seyrediyor. Temizlik hizmetlerini özelleştirmek bile hastanelerdeki enfeksiyon oranlarını yükseltiyor. Hastane özelleştirmesinin bakım kalitesi üzerinde olumsuz etkileri var. Bir başka önemli saptama özelleştirme ölüm oranlarını artırıyor.
Söz konusu araştırma 322 makaleyle başladı. Ancak bakılan kriterlere uygun 13’ü değerlendirildi. Özelleştirmenin hastalar için daha iyi sağlık sonuçlarına yol açtığını gösteren hiçbir bulguya rastlanmadı.
Bir başka bulgu da kar amacı güden hastanelerin, kamu hastanelerinden çok daha kötü bir finansal performansı var.
Türkiye 1980’lerde başladı
Türkiye 1980’li yıllardan sağlıkta özelleştirmenin adımlarını atmaya başladı. Diğer ülkelerinkine paralel bir adımdı. Dönemin başbakanı Turgut Özal ameliyatları için ABD’yi tercih etmişti. Dönüşünde ameliyatını yapan Dr. De Bakey’i Türkiye davet etmiş, özel bir hastaneyle temas kurdurmuştu. Burada da ABD’dekilerin benzeri özel hastanelerin açılması için çabalamıştı.
1990’lı yıllardan itibaren Dünya Bankası’nın da etkili olduğu süreç başladı. Adım adım sağlıkta dönüşüm programı uygulanmaya başlandı. İddia, diğer ülkelerdekine benzerdi: Sağlık hizmetleri (ve eğitim) verimsizdi. Kamuda ‘atalet’ vardı. Ataleti ortadan kaldırmak için özel sektöre açılmak, kamu sağlık hizmetlerini, piyasa koşullarıyla yönetmek gerekiyordu.
80’li, 90’lı yıllar boyunca atılan adımlar, hazırlanan yasalar 2002’de seçilen AKP iktidarının kucağındaydı. AKP iktidarı ‘Sağlıkta Dönüşüm’ ambalajıyla hızla adımlar atmaya başladı. Sağlık hizmetlerine daha ucuza ve hızla ulaşılacağı söylendi. Halk da destek verdi.
Birinci basamak sağlık hizmetleri yani sağlık ocakları özelleştirildi. Yerine aile hekimliği sistemi getirildi. Kamu hastaneleri birer ‘işletme’ye döndü. Kamu özel işbirliği modeliyle şehir hastaneleri inşa edildi. Bütün sigortalar birleşti, Genel Sağlık Sigortası (GSS) sistemi kuruldu. Burada toplanan parayla tüm ödemeler yapılıyor. Özel hastanelerin sayısı arttı. Zincirler kuruldu. Bunların büyük çoğunluğuyla Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) anlaşma yaptı. SGK ile anlaşma yapan hastaneler önce fark almamaya başladı. Hemen arkasından SGK fiyatları ucuz gelince fark talep edildi. Şu anda resmi olarak yüzde 200’e kadar fark alabiliyorlar. Uygulamada bu fark, kim ne kadar tutturabilirse!
Sayılar sorunları işaret ediyor
2022 Sağlık İstatistikleri Yıllığı’na göre, Sağlık Bakanlığı hastanelerine başvuran hasta sayısı 2021’de 305 milyondan 375 milyona, üniversite hastanelerindeki hasta sayısı 40 milyondan 45 milyona çıkarken, özel hastanelere başvuran hasta sayısı da 69 milyondan 75 milyona çıktı.
Bir yılda hekime yapılan başvuru sayısı 1 milyar oldu. 2022’de 10 olan kişi başına hekime başvuru sayısı 2023’te 11,5’e çıktı. 2002’de bu sayı 3.2 idi. Kamuda randevu bulunamıyor. Hatta bazı bölümlerden randevu almak neredeyse olanaksız.
Acil servislere başvurular tek başına sistemdeki ciddi sorunu işaret etmeye yetiyor. 2016’da acil servislerde muayene edilen hasta sayısı 92,6 milyon kişi iken 2021 sonu itibariyle nüfusun neredeyse iki katına, 129,5 milyona çıktı.
Özel hastanelerin GSS kapsamındaki hizmetlerinin bedelleri kamu hastanelerine kıyasla daha hızlı arttı.
Hastalar durumun farkında değil. Sistemdeki sorunlardan hekimleri ve sağlık personelini sorumlu tutuluyor. Şiddet sağlık hizmetlerinin en büyük sorunlarından biri haline geldi. Hoş dönüşümün başından beri bizzat iktidar önce hekimi ‘düşman’ gibi göstermiş, ortamı hazırlamıştı.
Kamu özel işbirliğiyle kurulan şehir hastaneleri bir kara delik. Cumhurbaşkanlığı Yatırım Programına göre 2017-2024 döneminde şehir hastaneleri için toplam 130 milyar 767 milyon 346 bin TL kira harcaması yapıldı ve yapılacak. Ayrıca şehir hastaneleri 2024’de Sağlık Bakanlığı bütçesinin yüzde 11.4’ünü harcayacak.
Sağlıkta Dönüşümün sözde hedefi de sağlık hizmetlerini daha ucuza, daha verimli üretmekti. Türkiye’deki sonuçlarını Türk Tabipleri Birliği İkinci Başkanı Prof. Dr. Pınar Saip ve halk sağlığı uzmanı Dr. İlker Belekle konuştuk.
Hasta özel sektöre itiliyor
Zincir hastanelerle kamuda çalışan hekimler ve kamuda tedavi olabilecek hastalar özel sektöre transfer ediliyor. Böylelikle sağlığa erişimdeki eşitsizlikler de giderek büyüyor. Özel sağlık kurumlarından yararlananlar genellikle gelir grubu yüksek kişiler. Özel sağlık sigortası yaptırabilenler ya da kamuda hizmet alamayan dar gelirliler. SGK anlaşmalı özel hastanelerde çok yüksek farklar alınıyor. Kanunen olması gerekenden çok daha yüksek farklar alınıyor. Saip özel hastane sahiplerinin amacının kamusal bir hizmet vermek veya sosyal devletin eksiklerini tamamlamak olmadığını hatırlattı: “Kar amacıyla bu işi yaptığı için daha kolay, gideri fazla olmayan ve daha çok tetkik gerektiren işlemleri tercih ediyor. Bu da kamu kaynaklarından veya kişilerin cebinden daha fazla maddi kaynağın özel hastane sahiplerine aktarılmasını sağlıyor.”
Peki bu daha nitelikli sağlık hizmeti sağlıyor mu? Saip bu soruya karşılık şu yanıtı verdi: “Bunun ölçülmesi çok zor. Genelde özelde çok zor işlemler ciddi farklar alınarak yapılıyor. Fark alınamayacak veya fazla gideri olacak işlemler genellikle kamuya yönlendiriliyor. Maalesef popülist politikalar gereği halkta kışkırtılmış bir sağlık talebi oluşturulmuş durumda. Bu talep ve hastalara yeterli sürenin ayrılamaması nedeniyle randevu sistemi tıkandığı için gerçek hastaların kamudaki sağlık hizmete erişimi mümkün olmuyor. Randevu bulunsa bile 5-10 dakikalık muayene süresi başvuran hastayı değerlendirmeye ve tatmin etmeye yetmiyor. Gerçek hastalar randevu bulamadıkları için mecburen özel sağlık kurumlarına başvuruyorlar.”
Halk reçete yazdırmakla hizmet aldığını sanıyor
Diğer yandan üniversite hastaneleri yeterli kamu desteği alamadığı için çöküyor. Nitelikli kadrolar çalışma koşullarının zorluğu nedeniyle özel sağlık kurumlarına geçiyor. Bu durum üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde, eğitim düzeyinin ve sağlık hizmetlerinin niteliğini giderek düşürüyor.
Saip sağlık hizmeti olanaklarının şu anda daha çok popülist amaçlarla kullanıldığını söyledi: “Gerçek anlamda nitelikli bir sağlık hizmetinden çok gittiğinizde karşınıza bir hekim çıkıyor mu, reçetenizi yazıyor mu, istediğiniz tetkiklerinizi yaptırıyor mu düzeyinde bir sağlık hizmeti isteniyor. Nitelikli sağlık hizmeti alınıp alınmadığının halk tarafından ölçülmesi zor. Sadece doktora gidip, reçete yazdırmayı, tetkik yaptırmayı bir sağlık hizmeti almış gibi düşünüyor. Sonuçta bu durum kamu kaynakları için de zararlı. Gereksiz başvurular nedeniyle ve yeterli zaman ayrılamaması nedeniyle yapılan gereksiz tetkikler kamu bütçesine zarar veriyor.”
Performans sistemi kamu bütçesine gereksiz yük
Aslında performansa dayalı sistemin kendisi bir kısır döngü. Fazla talep oluşturarak, fazla hastaneye başvuruya neden oluyor. Bu da daha fazla tetkik, daha fazla ilaç yazımı sonuçta da kamu bütçesine gereksiz yük demek. Özel sağlık kurumlarıyla anlaşmalarsa kamunun bunlara daha fazla ödeme yapmasına yol açıyor. Saip, “Bir süre için bu durum gerçek anlamda nitelikli bir sağlık hizmeti sağlamasa da popülist anlamda oy getirdi.”
Önceki Sağlık Bakanı Fahrettin Koca, hastane başvuru sayısıyla övünmüştü. Saip bu yüksek sayının sağlıksız toplumun göstergesi olduğunu söyledi: “Yeniden sosyal devlete dönüş olacaktır diye düşünüyorum. TTB olarak bizim de alternatif bir sağlık sisteminin mümkün olduğunu topluma anlatabilmemiz lazım. Ücretsiz, nitelikli sağlık hizmeti ve sağlıklı toplum mümkün, yeter ki toplum buna inansın, talep etsin ve iktidarı buna zorlasın.”
Geldiğimiz noktada en büyük sorunlardan biri vatandaşların nitelikli sağlık hizmetine eşit düzeyde erişememesi. Saip, “Bu ciddi bir sorun. Kamuda maalesef alt yapı, personel yetersizliği, özel sektöre geçişlerden dolayı yetişmiş deneyimli hekim yetersizliği nedeniyle bazı sağlık hizmetlerine erişim mümkün olamıyor.”
Araştırmada yer alan ülkelerde olduğu gibi bizde de zor hastalar kamu hastanelerine kalıyor. Daha kolay sonuç alınabilecek, ekonomik getirisi yüksek işlemlerse özel sektörde yapılıyor. Saip, “Bazı zor işlemlerse kamuda bunları yapabilecek yeterli sayıda insan kaynağı kalmadığı için astronomik fiyatlarla özel hastanelerde yapılıyor. Sağlık alanındaki bir diğer önemli sorun da kozmetik alanın giderek daha fazla alan kaplaması.”
Devam edecek…
