MESUDE DEMİR
@mesudedemirr
Sağlıklı olanların efor testi yaptırmasına gerek yok.
Bu test günlük hayatta efor sırasında göğüs ağrısı gibi şikayetleri olanların kalp damarlarında ciddi bir tıkanıklık olup olmadığını söylüyor. Harvard Tıp Fakültesi kardiyoloji uzmanı Dr. Ozan Ünlü, “Efor testinin pozitif çıkması, kişinin kesinlikle stent veya bypass ameliyatına ihtiyacı vardır anlamına gelmez” dedi.
Efor testinde, hasta bir koşu bandına çıkar. Bu koşu bandının hızı ve eğimi her üç dakikada bir artırılır. Bu sırada hastanın devamlı olarak EKG’si (elektrokardiyografi, kalp kasının ve sinirsel iletim sisteminin çalışmasını inceliyor) çekilir ve aralıklı olarak tansiyonu ölçülür. Hasta daha fazla devam edemediğinde, belirli bir kalp hızına ulaşıldığında veya EKG değişiklikleri halinde test durdurulur.
Hasta koşu bandından indikten sonra dinlenme fazında da bir süre EKG çekilmeye ve tansiyonuna bakılmaya devam edilir.
Ünlü, böyle bir testin kalp damarı tıkanıklığı için tarama testi olarak kullanılmaya uygun olmadığını söyledi. Çünkü hem bazı kişilere yanlış güven veriyor hem de bazılarını gereksiz yere anjiyo gibi ek işlemlere sokuyor.
Türkiye’de her yıl yaklaşık 300 bin kişi kalp krizi geçiriyor. Bunların 125 bini kaybediliyor. Dolayısıyla kalp ve damar hastalıklarının önlenmesi kadar, erken dönemde anlaşılması ve tedaviye başlanması da önemli.
Ünlü, efor testi, kalp damar hastalıkları taramaları, check-up programlarıyla ilgili Diken’in ilgili sorularını yanıtladı:
Efor testi kalp ve damar hastalıklarının taranması ya da teşhisi açısından gerekli ve önemli mi?
Efor testi, kalp damar hastalıklarının teşhisinde kullandığımız araçlardan biri. Nadir durumlarda egzersiz kapasitesinin belirlenmesi veya aritmi gibi hastalıkların teşhisinde kullanılsa da asıl olarak koroner arter, yani kalp damarı hastalığının değerlendirilmesinde kullanılır.
Tek başına yeterli mi?
Bazen koroner arter hastalığını daha iyi bulabilmek için efor testinin yanına EKO veya sintigrafi gibi bir görüntüleme tekniğini ekleriz.
Bütün damar tıkanıklıklarını göstermiyor
Bu test aslında size ne söylüyor?
Hastanın kalbine giden damarlarda kan geçişini azaltacak kadar ciddi bir tıkanıklık olup olmadığını gösterir. Eğer tıkanıklık varsa ama bu kan geçişine henüz çok etki etmiyorsa, bunu kesinlikle göremeyiz.
Yani bu testi negatif çıkan kişiler yanlış bir güvene kapılmamalı.
Evet. Normalde kalp hızımız yavaş ve kalbin kan ihtiyacı azken hiçbir sorun yaşamayan bir hastanın, efor sırasında kalbin kan ihtiyacının artması, tıkanık damarların yeterince genişleyememesi, kan geçişine izin verememesi sebebiyle göğüs ağrısı veya nefes darlığı gelişebilir. Biz bu göğüs ağrısına ‘anjina‘ diyoruz. Bazen mide yanması, baş dönmesi, göğüs dışında çene ve koldaki ağrılar, aşırı yorgunluk gibi belirtileri de anjina eşdeğeri kabul ederiz. Efor testi sırasında bu semptomlar gelişirse, bunun karşılığını EKG’de çoğu zaman görebiliriz ve o zaman tanı konmuş olur.
İşte dinlenme sırasında olmayan ama sadece efor sırasında görülen bu anjinaya, ‘stabil anjina‘ adını veriyoruz ve efor testi bunu ortaya çıkarıp, ciddi bir tıkanıklık var mı diye anlamaya yardımcı oluyor. Bunun yanında hastanın fiziksel aktivite kapasitesi konusunda da bilgi veriyor.
Eforlu test herkese uygulanır mı?
Bu test herkese uygulanmaz, bu durum medikal her test için geçerlidir. Bu testin kesinlikle uygulanamayacağı ciddi kapak rahatsızlıkları, ritm bozuklukları gibi bazı durumlar var. Ancak daha da önemlisi, uygulanmasının gerekli olduğu durumlar genel olarak kısıtlı.
Peki bir test neden yapılır ve uygun olan test seçilirken neye dikkat edilir?
Bir testin uygun olması için birinci olarak testin sonucunun hastanın tanı ve tedavisini değiştirecek nitelikte olması gerekir. İkincisi de bu değişiklikleri güvenle yapabilmemiz için testin performansının iyi olması gerekir. Yani gerçekten hastalığı olanlarla olmayanlar iyi ayırt edilebilmeli. Bu performanslardan bahsederken genel olarak iki önemli özellikten bahsederiz; özgüllük (spesifisite) ve duyarlılık (sensitivite).
O halde efor testi yeterince özgül ve duyarlı mı?
Farklı popülasyonlarda değişmekle beraber, efor testi bir başka görüntülemeyle birleştirilmediğinde, özgüllüğü yaklaşık yüzde 77 ve duyarlılığı da yüzde 66. Yani çok düşük. Bu şu demek: 100 kalp damarı tıkanıklığı olan, 100 de tıkalı olmayan toplam 200 hastayı alırsak, bu test tıkanıklığı olan 100 kişiden yalnızca 66’sını bulabiliyor. Tıkanıklığı olmayan 23 kişiye de yanlışlıkla ‘tıkanıklığı var’ diyor.
Bu durumda tarama testi olarak düşünülebilir mi?
Böyle bir testin koroner arter tıkanıklığı için tarama testi olarak kullanılması kesinlikle uygun değil. Çünkü hem bazı kişilere yanlış güven verir hem de bazılarını gereksiz yere anjiyo gibi ek işlemlere sokar. Bu işlemlerin nadir de olsa felç geçirmeye ve hatta ölüme kadar giden komplikasyonları olabilir.
‘Efor testleri ülkemizde uygunsuz yapılıyor’
Yanlış pozitifliği olanlara anjiyodan önce başka yöntemlerle tekrar bakılsa?
Bizim bu testi yapma amacımız, stabil anjinası olan kişilerde bu gerçekten kalp damarlarından mı kaynaklı bunu anlamak. Çalışmalardan elde edilen verilerle kılavuzlarda bir değişikliğe gidildi, artık bu test pozitif çıksa ve bir kişinin stabil anjinası olduğu belirlense bile tavsiye edilen tedavi ilaç. Anjiyo ve stent değil (nadir durumlar hariç). Çünkü çalışmalar gösterdi ki, bu durumda stent takmanın tek faydası bu semptomları geçirmek. Kalp krizlerinin ve ölümlerin azaltılmasında bir etkisi yok.
Burada çok önemli bir noktayı vurgulamam lazım. Bu çalışmaların hepsi belirtileri olan, efor sırasında göğüs ağrısı veya eşdeğer şikayetleri olan kişilerde yapılmış. Yani hiç belirtisi olmayan, sadece kontrole giden kişilerde stent takmayla ilgili yapılmış bir çalışma bile yok.
Yani yalnızca belirti geçirmeye yönelik olan stent takılma işleminin, gereksiz bir efor testinin sonucunda yapılması, belirtileri hiç olmayan bir insanda yanlış bir işlem olacaktır.
Özetle, bu test günlük hayatında efor sırasında göğüs ağrısı veya eşdeğer şikayetleri olan kişilerde kalp damarlarında ciddi bir tıkanıklık var mı diye yapılır. ‘Bu test pozitif çıkarsa kişinin kesinlikle stente veya bypass ameliyatına ihtiyacı vardır’ gibi bir durum da yok.
Eforlu test riskli insanlarda kalp krizine vs. yol açabilir mi?
Bu soruyu cevaplarken kalp krizinin tanımını açıklığa kavuşturmam lazım. Halk arasında, kalbin ciddi aritmiler sonrasında durmasına da bazen kalp krizi deniliyor. Bu tarz aritmilerin gelişme ihtimali bu testte tabii ki var. Özellikle ciddi bir tıkanıklık varsa.
Fakat bizim kullandığımız kalp krizinin asıl tanımı, tıpta miyokard enfarktüsü olarak geçen, kalp damarlarının ani tıkanıklığı sonucu kalbin bir bölgesinin beslenememesi durumu. Bunun olma riski efor testi sırasında var ama çok düşük oranda. Bahsettiğim durumların hiçbiri, eğer test gerekiyorsa testin yapılmaması için bir neden değil. Zaten bu yüzden bu testler tamamen kontrollü bir ortamda uzmanları tarafından yapılıyor ki, nadir de olsa ciddi bir komplikasyon gelişirse hemen müdahale edebilelim.
Check-up programlarından tutun, bazen anestezi öncesi ameliyat olacak hastalardan, sporcu lisansı alacak çocuklara kadar pek çok farklı yer için isteniyor, yapılıyor.
Anestezi öncesi ve sporcular spora başlamadan herkese rutin olarak bu testin yapılması doğru değil ama belli risk gruplarında yapılabilir. Hiç egzersiz yapmayan veya efor sarfetmeyen bir kişi yoğun bir egzersiz programına başlayacaksa, programa başlamadan risk değerlendirmesi olarak yapılabilir.
Fakat, zaten bizim genel önerimiz böyle kişilerin birden değil yavaş yavaş egzersize başlaması olacağı için, bu durumlarda dahi efor testi kesinlikle gereklidir diyemem ama uygunsuz da değildir. Bu test ameliyat öncesi risk değerlendirmesi için de kullanılabilir. Normalde çoğu ameliyattan önce böyle bir değerlendirmeye gerek duyulmaz ama bir kişi günlük hayatında hiç efor sarfetmiyorsa ve onların fiziksel aktivite kapasitesi hakkında iyi bir fikre sahip olamıyorsak, efor testi ameliyat öncesi, sırası ve sonrasındaki kalp krizi riskinin değerlendirilmesi için yapılabilir.
İstismar edildiğini düşünüyor musunuz?
Avrupa ve ABD’de uygun kullanım kriterleri adı altında bu testlerin yapılmasının uygunluğu takip edilir ve uygunsuz kullanım azalsın diye belirli girişimlerde bulunulur. İstismar kelimesi bir kasıt belirtebilir, bu yüzden böyle söylemeyi pek uygun bulmuyorum. Ama uygunsuz kullanılıp kullanılmadığını anlayabilmek için Sağlık Bakanlığımızın, bahsettiğim uygun kullanım kriterlerine benzer bir rapor yayınlamasını isterdim. Böyle bir raporu göremediğim için bu sorunuza yalnızca duyduğum anektodlarla cevap verebiliyorum. Bu anektodlara göre, efor testlerinin ülkemizde kesinlikle uygunsuz uygulamalarının olduğunu düşünüyorum. Özellikle hiçbir belirtisi olmayan, sağlıklı kişilerde yapılmaması gerekirken yapılıyor.
‘Check-up’a karşıyım’
Kalp ve damar hastalığı riskini belirlemek için check-up öneriyor musunuz?
Ben ülkemizde uygulanan check-up programı mantığına genel olarak çok karşıyım. En sağlıklı insanın bile belli aralıklarla gittiği ve tanıdığı bir birinci basamak doktoru olmalı. Bu doktora da bir problemi yoksa dahi yaşına göre en az yılda bir muayene olmalı. Bu muayeneler sırasında yaşa uygun kanser tarama testleri, yüksek kolesterol ve diyabet gibi kronik hastalıkların kontrolü yapılmalı. Birkaç yılda bir check-up adı altında komple bir kontrolden geçme mantığının ne modern tıpta ne de kılavuzlarda bir karşılığı yok. Çünkü bu taramalar, özellikle efor testi gibi gereksiz testler de içeriyorsa ya size yanlış bir güven verir ya da yanlış bir teşhisle gereksiz yere daha fazla teste, operasyona, ve bunların getirdiği stres ve sıkıntıya sürükleyebilir.
Kalp ve damar hastalıkları riskini ortaya koymak için hangi tetkikleri öneriyorsunuz?
Biz eğer bir hasta tamamen sağlıklı ve semptomu yoksa, yaşı, hipertansiyon ve diyabet gibi belli rahatsızlıklarının olup olmaması, kolesterol seviyeleri, sigara içip içmemesi gibi durumlara bakarak bir kalp ve damar hastalığı riski hesabı yapıyoruz. Bu risk hesabı çoğu zaman önümüzdeki 10 yıl içindir ama son yıllarda yaşam boyu riski de kullanma üzerine çalışmalar yapılmaya başlandı.
Dikkat ederseniz bu saydıklarım arasında kolesterol ve diyabet taraması için olan kan testleri hariç herhangi bir tetkik yok. Bu risk eğer yeterince yüksekse hastaya birincil önleyici tedavilerini başlarız. Birincil önleyici demek, kalp krizi veya felç geçirmeden, hiç geçirmesin diye yapılan tedaviler.
Bu tedavilerin başında hipertansiyon ve diyabet gibi risk faktörlerinin kontrol edilmesine yönelik tedaviler geliyor. Onun dışında da kolesterol ilaçları – kolesterolünüz çok yüksek olmasa bile- ana tedavilerden. Tabii ki bu durumlarda bazen ilaçlardan önce, bazen de aynı anda beslenme ve egzersiz üzerine yapılacak öneri ve değişiklikler inanılmaz bir önem taşır.
Eğer hastanın bu risk değerlendirmesi sınırdaysa, bazen koroner kalsiyum skorlaması adı verilen ve bilgisayarlı tomografiyle bakılan bir yöntem kullanırız. Bir de henüz kılavuzlara girmese de son yıllarda yapılan bazı çalışmalar, özellikle genç hastalarda asemptomatik olsalar bile bilgisayarlı tomografi anjiyografisinin –buna Türkiye’de sanal anjiyo da deniliyor- faydalı olabileceğini gösterdi. Fakat, bu çalışmaların yenileri gelip kesin bir sonuç alana kadar belirtileri olmayan hastalarda sanal anjiyo da rutin olarak kullanılmamalı. Özellikle hastanın riskinin zaten yüksek olduğu belirlendiyse.
