MESUDE ERŞAN
@mesudersan
mesudeersan@diken.com.tr
Dünyada ve Türkiye’de kadınlar en sık meme kanserine yakalanıyor. Dünyada yılda 2,3 milyon, Türkiye’de 24 bin kadına meme kanseri tanısı konuluyor. Kadınlarda yaklaşık her dört kanserden biri meme kanseri.
Meme kanseri tek bir hastalık değil. Her birinin seyri ve etkili tedavisi farklı, alt türleri var. Bunlardan üçlü negatif meme kanseri, agresif yapıda ve tümör hızlı büyüme eğiliminde. Diğer meme kanseri alt tipleriyle karşılaştırıldığında, genellikle daha büyük tümör boyutuyla kendini gösteriyor. Meme kanseri alt tipleri arasında beş yıllık sağkalımı en düşük olanı. Bu alt grupta hastaların tedaviyle ilgili ‘karşılanmamış ihtiyacı’ oldukça yüksek.
2018’den itibaren üçlü negatif meme kanserinin tedavisinde de gelişmeler yaşandı. Bunlardan biri de yan etkisi daha az, vücutta Truva atı gibi davranan ‘akıllı kemoterapi’ler.
Tıbbi Onkoloji Uzmanı Prof. Dr. Taner Korkmaz, 10’uncu Türk Tıbbi Onkoloji Kongresi’nde, üçlü negatif meme kanserinde gelişen tedavileri meslektaşlarıyla paylaştı. Korkmaz’a hem akıllı kemoterapileri hem de meme kanseriyle ilgili sorular sorduk. Yanıtları şöyle:
1. Kaç tip meme kanseri var?
Kanserin çevre dokuya yayılıp yayılmamasına göre ikiye, hormon reseptörleri durumuna göre de üç alt gruba ayrılıyor. Hastalarımız genellikle hormona göre olan sınıflandırmaya daha çok aşina. Burada östrojen reseptörü (ER), progesteron reseptörü (PR) ve insan epidermal büyüme faktörü reseptörü (HER2) değerlendirilerek hastalık üç gruba ayrılır.
Kanserin yaklaşık 2/3’ü hormon reseptör (+). Bu kanseri oluşturan hücrelerin östrojen ve/veya progesteron hormonlarına ihtiyaç duyduğu anlamına geliyor. HER2 (+) olanlarda, kanserli hücre yüzeylerinde kısaca HER2 denilen bir protein bulunuyor. Bu aşırı HER2 proteini, kanserli hücre büyümesini tetikliyor. HER2 (+) meme kanserleri hormon negatif veya pozitif olabilir.
Üçlü negatif meme kanserinde, kanser hücrelerinde üç reseptörün (östrojen, progesteron ve HER2) hiçbiri yok.
Meme kanserlerinin yaklaşık 10-15’i üçlü negatif, yüzde 15-20’si HER2(+), yüzde 60-70’i ise hormon reseptör (+).
2. Kanserin tipini bilmek neden önemli?
Meme kanserini alt tiplere ayırmak tedavi için önemli. Meme kanseri erken evrelerde veya bazı alt tiplerde görece daha iyi seyirli. Tedaviye de daha iyi yanıt veriyor. Ancak özellikle ileri evrelerinde daha etkili tedavilere ihtiyaç var. Örneğin hormon reseptör (HR) (+) veya HER2 (+) hastalarda bu reseptörlere hedefli tedavileri vererek daha iyi yanıtları elde etme şansını yakalıyoruz. Öte yandan üçlü negatif alt grupta hastalık bu reseptörlerden yoksun olduğu için mevcut tedavi seçenekleri sınırlı olmakla beraber bu alanda da yeni tedaviler geliştirildi.
3. Meme kanseri giderek daha genç yaşlara mı kaydı?
Meme kanseri çoğunlukla orta yaşlı ve yaşlı kadınlarda görülüyor. Meme kanseri teşhisi sırasında ortanca yaş 62. Yani meme kanserine yakalanan kadınların yarısı teşhis sırasında 62 yaşında veya daha genç. Meme kanseri için rutin tarama kontrollerinin başladığı 50 yaşından kısa bir süre sonra görülme sıklığı sabit kalıyor. Yaşla birlikte görülme sıklığındaki genel artış, büyük ölçüde zamanla vücuttaki hücrelerde biriken hasarı yansıtıyor. Bir nevi tozlu ortamda çalışan ve bakımı yapılmayan bir makineye benziyor. Bu hasar, biyolojik süreçlerden veya risk faktörlerine maruz kalmaktan kaynaklanıyor.
4. Meme kanseri olan herkeste BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyonu var mı?
BRCA1 ve BRCA2 anne veya babadan kalıtımsal geçen ve herkeste mevcut genler. Vücudumuzun kanserle savaşması için önemliler. Normal işlev gördüklerinde, meme, yumurtalık ve diğer hücre türlerinin çok hızlı veya kontrolsüz büyümesini ve bölünmesini önlemeye yardımcı olurlar. Bazen BRCA genlerinde normal çalışmalarını engelleyen bir değişiklik veya mutasyon meydana gelir. Bu da meme, yumurtalık ve diğer kanserler için riski artırır. Meme kanseri olanların yaklaşık yüzde 5-7’sinin bu genlerinde doğuştan bir mutasyon ya da anormallik bulunuyor. Özellikle anne veya babada BRCA1 veya BRCA2 gen mutasyonu varsa, kişinin aynı gen mutasyonuna sahip olma ihtimali yüzde 50. Bu testler Türkiye’de de yapılıyor. Gen mutasyonlarını bilmek, önlem olarak koruyucu cerrahilere fırsat veriyor.
5. Kemoterapi, hedefe yönelik ilaçlar, immünoterapi, radyoterapideki gelişmeler meme kanserleri tedavisini nasıl etkiledi?
Yenilikçi her tedavi keşfi insanlığın kanseri kronik bir hastalığa çevirme hedefinde bir yeni adım anlamına geliyor. Bazı adımlar küçük, bazı adımlar daha büyük. Ancak her biri üst üste konduğunda hepsi aynı hedefe kanserin kronik bir hastalığa dönüşmesine hizmet ediyor. Bunu biraz insanlığın, aya ilk insanı gönderene kadar geçen sürecine benzetiyorum. Önce uçmayı keşfettik, daha sonra atmosferden çıkmayı. Aya ilk önce insan dışı canlıları gönderdik, daha sonra ilk kez insanlık adımını attı. Bugün Mars veya hatta öte gezegenlere insan göndererek kolonileştirmeyi konuşuyoruz. Örneğin meme kanseri yıllar içerisinde oldukça yoğun gelişmelerin yaşandığı yeni tedavilerin süreçlerimize dahil olduğu görece hareketli bir alan. Keşfedilen ve hastaların ulaşabildiği her yeni tedavi, sağ kalımı veya hastalığın tekrarına kadar geçen süreyi uzatmayı amaçlıyor. Bizim de hekimler olarak amacımız bu tedavileri uygun hastalarda mümkün olan en kısa sürede ulaştırarak devam ettirebilmek. Meme kanserindeki tedavileri değerlendirirken de erken evre veya metastatik olması ya da alt tiplere göre yorum yapmak daha doğru olur. Örneğin erken evre veya HR (+) grupta yüz güldürücü sonuçları görebiliyorken, metastatik evreler ya da üçlü negatif grupta maalesef ki hala yeni gelecek tedavilere ihtiyacımız var.
6. Metastatik hastalıkta neler yapabiliyorsunuz?
Kanser hücrelerinin memedeki orijinal tümörden ayrılarak vücudun diğer bölgelerine gitmesiyle oluşan duruma ‘metastatik hastalık’ diyoruz. Kanser vücuda yayıldıktan sonra, tamamen çıkarılması pek olası değil. Ayrıca bu yayılmanın hangi organları etkilediği de bizim tedavi sürecimiz ve hastanın sağ kalımı açısından önemli noktalar. En yaygın metastaz bölgeleri, meme kanseri alt tipine göre değişebilir. Örneğin üçlü negatif meme kanserinde genellikle beyin ve akciğer metastazlar ön sırada iken diğer alt gruplarda kemik ve karaciğer metastazları ön sırada. Bir diğer farklılık da üçlü negatif meme kanseri hastalarının metastatik hastalık ile sağlık kurumuna başvurma olasılığı, HR (+)/HER2- meme kanseri hastalarından daha yüksek.
7. Mevzuya gelecek olursak, üçlü negatif metastatik meme kanserinin diğerlerinden farkı ne?
Üçlü negatif meme kanserini diğer meme kanserlerinden ayıran özellik, reseptör (alıcı) durumu. Üçlü negatif meme kanseri ‘reseptör negatif’tir. Yani östrojen hormon reseptörü, progesteron hormon reseptörü ve human epidermal büyüme faktörü (HER) reseptörlerinden hiçbirine sahip değil. Reseptörler, kanser hücrelerinin yüzeyinde bulunan protein molekülleridir. Bir alıcı anten gibi çalışırlar. Reseptörler sinyal aldıkça kanser hücreleri büyümeye devam eder.
8. Üçlü negatif metastatik meme kanserinde yeni gelişmeler var mı?
Tamoksifen gibi östrojen reseptörleri (alıcı) veya trastuzumab gibi HER2 reseptörlerini hedef alan tedaviler, bu reseptörlerin sinyal alımını engelleyerek kanser büyümesini yavaşlatır veya durdurur. Bu tedaviler, üçlü negatif meme kanserleri tedavisinde kullanılmazlar. Son 20 yıldır bu alanda yeni bir keşif olmasa da bazı olumlu gelişmeler var. Hastalarımız için metastatik evrede geç basamaklarda bile sağkalıma olumlu katkı sağlayacak kemoterapiden farklı yenilikçi tedaviler keşfedildi ve kullanılmaya başlandı. Üçlü negatif meme kanseri tedavisinde ise en etkili yöntem kemoterapi.
2018 sonrasında üçlü negatif hastalıkta immünoterapi, BRCA mutasyonlu hastalarda hedefli tedaviler ve son olarak kemoterapi antikor konjugatları tedavi onayı aldı.
9. Kemoterapi antikor konjugatlarının, bildiğimiz kemoterapiden farkı ne?
Yeni jenerasyon kemoterapi grubu. Bunlara ‘akıllı kemoterapi’ de deniyor. Bilimsel adı ‘antikor ilaç konjugatları’. Hücre ölümünü tetikleyen güçlü ilaçların, hedeflenen kanser hücrelerine seçici bir şekilde ulaşabilmesi için tasarlanan biyoteknolojik yapılar. Anti kanser ilacın, kanserli hücre hedefine doğru gitmesi sağlanırken, hedef hücreye bağlanıp ilacın içeri alınmasıyla da etkilerini gösterirler. Bu mekanizma ‘Truva atı’ gibi. Antikor ilaç konjugatı, Truva atı hedefine koşar ve tutunur. Ardından içindeki askerleri hücre içerisine bırakarak anti kanser etkinin oluşmasını sağlar. Bu teknolojinin farklı avantajları var. Örneğin normal şartlarda yan etkileri sebebiyle yüksek miktarlarda kullanılamayan ilaçlar (Truva atının askerleri) bu teknolojiyle daha düşük yan etki ve daha yüksek etkiyle kullanılabilir hale geliyor.