'Eksik' denetim: Amasra'da iki bakanlık da kazaya neden olan ihmalleri görmemiş

AYŞEGÜL KASAP

aysegulaksap@diken.com.tr

@aysegul_kasap

Bartın’ın Amasra ilçesinde 42 işçinin hayatını kaybettiği maden kazasından önce hem Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı hem de Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı defalarca denetlemiş ama patlamaya neden olacak ‘ihmalleri’ görmemiş.

Bilirkişi, denetimlerdeki eksiklikleri vurgulayarak “Kazanın meydana gelmesinde etkisi var” notunu düştü. Ayrıca 2018’de uyarılmış olmasına rağmen elektrikli ekipmanlarda işyerleri ve patlayıcı ortamlarda kullanılan ekipmanlar için minimum güvenlik gereksinimlerini tanımlayan Avrupa Birliği direktifi ATEX sertifikası alınmamış. Dolayısıyla grizu patlamasına karşın kullanılan ekipmanlar uluslararası standartlarda değil.

Fotoğraf: AA

14 Ekim’de Türkiye Taşkömürü Kurumu’na ait maden ocağında patlama meydana gelmiş ve 42 madenci hayatını kaybetmişti. Maden patlaması hakkında ortaya çıkan Sayıştay raporlarında ihmaller vurgulanmıştı.

Diken’in ulaştığı belgeye göre ne Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı ne Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı ne de Maden ve Petrol İşleri Genel Müdürlüğü yaptığı denetlemelerde 14 Ekim’deki grizu patlamasına neden olan etkenleri görmüş.

Ama patlamadan sonra inceleme yapan bilirkişi heyeti, bakanlıkların ‘gözünden kaçan’ detayları ve ihmalleri tespit etti. Üstelik bu tespitler henüz olay yerine inmeden yapılan incelemeyle raporlandı.

Patlamanın olduğu yerde bir keşif yapılacak. Olayın detayları mahkeme keşfiyle birlikte daha da netleşecek ve kapsamlı bir rapor yayımlanacak. Ama şu anda madene hala girilemiyor.

‘Delillerin karartılma ihtimali her zaman var’

Sosyal Haklar Derneği avukatlarından Akçay Taşçı, kazayı yakından takip eden isimlerden. Olay yerindeki keşfe kadar delillerin karartılma riski olup olmadığını kendisine sorduğumuzda şu yanıtı verdi: “Bizim hep başından beri hassas olduğumuz bir konu çünkü madenin yönetimi hep TTK’da kalmaya devam etti. Orası bir suç mahali, ‘Muhtemel şüphelilerin orada görev yapmaya devam ediyor’ diyerek baskı oluşturmuştuk. O biraz gecikti. Biz keşif yapılıp sonucu açıklanana kadar şüpheliydik. Delillerin karartılacağı yönünde korkumuz vardı. Ama korktuğumuz başımıza gelmedi diyemem çünkü keşfin yapılmış ve makul bir sonucun çıkmış olması ‘Delilleri tamamen karartmamışlar’ sonucunu ortaya koymaz. Bu saatten sonra olması ihtimaliyle ilgili de şunu diyebilirim; madene fiilen girilemiyor ama tahlisiye ekipleri giriyorlar. Yani dışardan giriş çıkışlara tamamen kapatılmadığı müddetçe bu ihtimal her zaman var. Biz bunu Soma’da gördük. Keşif sırasında elektrik gitti denerek delil yerleştirilmeye çalıştılar. Katliamdan aylar sonra mahkeme heyeti orada bir keşif yaptı. Keşfi yaparken elektrik kesildi dendi ve o sırada oraya delil koymaya çalıştılar. Mahkeme keşfinde denediler bunu.”

Hem uzmanlar hem de kazayı takip eden avukatlar hazırlanan ön raporun ‘hem patlamanın nedeni hem de bunun katliama dönüşmesi konusunda bilgilendiren ve sorumlulukları iyi tarif eden bir rapor’ olduğu görüşünde.

Aynı sorunla ilgili üç ay arayla aynı uyarı

Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı, Maden ve Petrol İşleri Genel Müdürlüğü Ruhsat Denetleme Dairesi Başkanlığı tarafından dört adet ‘mahalinde tetkik ve değerlendirme raporu’ hazırlanmış.

12 Ocak, 6 nisan, 27 Mayıs, 16 Ağustos tarihlerinde hazırlanan dört raporda da “Yanıcı ve patlayıcı gaz geliri olan ocaklarda havalandırma projeye uygun tesis edilmiş mi (üretim panoları birbirinden bağımsız havalanıyor mu? Müsaade edilen limit değerlerinde gaz içeriyor mu” sorularına “Evet” yanıtı verilmiş.

Yine bu dört raporda “Yeraltı ocağında uyarı gerektiren husus ve hususlar var mı” sorusuna üç kere “Vardır” denirken, bir kere “Yoktur” denmiş.

12 Ocak tarihli raporda bu soru için “Yarı mekanize panoda ayak arkasında göçmeyen tavanın göçertilmesi gerektiği, şiltler arasında boşluğa müsade edilmemesi gerektiği, hazırlık galerilerinde gaz gelirinin doğru tespiti için merkezi izleme sensor lokasyonlarının seyreltilmiş hava içerisinde kalmadan hazırlık galerileri dönüş havasını ölçecek şekilde konumlandırılması gerektiği tespit edilmiştir” yanıtı verilmiş.

6 Nisan tarihli raporda da bu soru için aynı yanıt verilmiş. Yani üç aydır bu tespitlerle ilgili madende gerekenler yapılmamış.

27 Mayıs tarihli rapordaysa aynı soruya “Yoktur” yanıtı verilmiş. Yani son uyarıdan bir ay sonra sorunlar çözülmüş. Ama üç ay sonra aynı sorunlar yeniden ortaya çıkmış.

Bunu 16 Ağustos tarihli raporda görüyoruz. Bu raporda tetkiki yapan kişi de değişmiş ve “Yeraltı ocağında uyarı gerektiren husus ve hususlar var mı” sorusuna önceki iki rapordaki aynı yanıtı vermiş: “Yarı mekanize panoda ayak arkasında göçmeyen tavanın göçertilmesi gerektiği, şiltler arasında boşluğa müsade edilmemesi gerektiği, hazırlık galerilerinde gaz gelirinin doğru tespiti için merkezi izleme sensor lokasyonlarının seyreltilmiş hava içerisinde kalmadan hazırlık galerileri dönüş havasını ölçecek şekilde konumlandırılması gerektiği tespit edilmiştir.”

Bakanlığa göre her şey yolundaymış

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı-Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı tarafından hazırlanan denetleme raporlarında da metan, grizu patlaması, iş güvenliği, işçi sağlığı, havalandırma ve üretim planıyla ilgili bir eksiklik bulunmamış.

11 Ekim tarihli tutanakla ilgili bilirkişi heyeti bakanlığın ‘gözünden kaçan’ hususlara dikkat çekti:

“Raporda, teftiş süresince gerek merkezi gaz izleme sensörlerindeki anomalilerden, ocakta özellikle hava dönüş yollarındaki düşük hava hızlarından ve ocağın metan gelirinden hiç bahsedilmemiştir.”

“Solunabilir ve patlayabilir toz ölçümleriyle ilgili 22 Ağustos 2022 tarihli toz ölçüm raporuna atıf yapılmış ve toz ölçüm değerleri bu rapordan verilmiştir. Teftiş raporunda ölçüm sonuçlarının elde edilişi ve sonuçların değerlendirilmesiyle ilgili bir öneri ya da uyarı bulunmamaktadır.”

“İşyerinde en son 10 Ağustos 2022 tarihinde ‘metan gazı konsantrasyonunun yükselmesi’ konulu tatbikat yapıldığı bildirilmiştir. Bu başlık altında müesseseye herhangi bir eksiklik kusur ya da öneri getirilmemiştir.”

2018’deki tespitler hala çözülmemiş

Bilirkişi Maden ve Petrol İşleri Genel Müdürlüğü (MAPEG) 16 Eylül 2021 tarihli raporunu da değerlendirdi.

Buna göre 20 Ekim 2018’de ocak havalandırmasının hava yönünü ters çevirebilecek özellikte olmadığı ve yeraltında kullanılan bazı elektrikli ekipmanların ATEX belgeli olmadığı tespit edilmiş. Ama bu husustaki sorunlar halen çözülmemiş.

ATEX sertifikası hem patlayıcı hem de parlayıcı ve kolay yanma özelliğine sahip olan ürünleri kapsıyor. Bu ürünleri üreten işletmeler uluslararası düzeyde geçerliliği olan ATEX sertifikası almak ve gerekli denetimlerden başarıyla geçmek zorunda.

Bu sertifika madende oluşabilecek muhtemel grizu patlamasına karşı çok yüksek seviyede korunma sağlayabilecek şekilde tasarımlanmış ürünler için veriliyor.

TTK sorunu saptamış ama çözmemiş

TTK Teftiş Kurulu’nun 17 Haziran tarihli raporunu inceleyen bilirkişi heyeti grizu patlamasıyla ilgili konuların teftiş sırasında belirlendiğini saptadı.

Söz konusu rapora göre işçi eksikliğinin giderilmesi için Amasra Taş Kömürü İşletmesi Müessesi (ATİM) uyarılmış. ATİM’se verdiği yanıtta 17 Aralık 2021’de işçi talebinde bulunduğunu belirtmiş. Ama TTK hazırlık işçi talebini karşılamamış. Yine aynı şekilde kurumun talebine rağmen TTK mühendis ve memur ihtiyacını da karşılamamış.

Raporun 16’ncı maddesinde ‘kişisel koruyucu donanım kullanımı konusunda çalışanların bilinçlendirilmesi ve kişisel koruyucu kullanımının takip edilmesi, iş kazalarının asgari seviyelere düşürülmesi için gerekli tedbirlerin alınması’ konusunda tavsiyede bulunulmuş. ATİM de eğitim ve denetimleri artıracağını söylemiş.

39 denetimde 27 eksiklik

İş Sağlığı Güvenliği ve Eğitim Daire Başkanlığı tarafından 2021’de ATİM’de 12 ocak ve 27 işyeri denetlenmiş. 39 denetimde 27 eksiklik tespit edilmiş. Eksiklerin giderilmesi ve tekrarların önüne geçilmesi tavsiye edilmiş. ATİM yanıt olarak önüne geçeceklerini söylemiş.

Yine 2021’de solunabilir tozla mücadelede maruziyet sınır değerinin aşılmaması için gerekli tedbirlerin alınması tavsiye edilmiş.

Bilirkişi tüm bu denetlemeleri inceledikten sonra yeraltı kömür madenciliğinin ‘tehlikeli işler sınıfında’ olduğunu hatırlatarak sonra şu notu düşmüş: “Denetim faaliyetleri sonucunda hazırlanan raporlarda; havalandırma, metan drenajı, kömür tozuyla mücadele ve benzeri konularda tespit veya iyileştirmeye yönelik bir talep, öneri ya da yaptırım uygulanmamıştır. Denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığı görülmekte olup, kazanın meydana gelmesinde etkisi vardır.”

Dünya önlemini almış, Türkiye’de yok

Raporda kazayla ilgili öne çıkan bulgularsa şöyle:

Grizu patlaması elektrik tesisatı kaynaklı değil.

*Patlamanın -320 Kalın Damar hazırlık bacasında dinamit atımı sırasında açığa çıkan yüksek miktarda metan gazının ortamda bulunan havayla karışarak oluşturduğu grizunun yine dinamit atımından kaynaklı olara, grizu + kömür patlaması şeklinde cereyan ettiği düşünülüyor.

*-300 ve -350 katlarına gönderilen hava miktarı son derece yetersiz.

*Olayın meydana geldiği ocağın temiz hava ihtiyacı ve uygulanan havalandırma sisteminin planlanması ve tasarımına yönelik herhangi bir bilgi, belge veya döküman bulunamadı. Yasal zorunluluklar olan ocak planları (haritalar) dışında ocağın hava ihtiyacının hangi kriterlere göre belirlendiği, uygulamakta oldukları havalandırma sisteminin seçimi, tasarımı, işletimi vb.husuların hangi veriler ve bilimsel bilgiler ışığında belirlendiğine dair bir bilgi elde edilememiştir. TTK tarafından Mayıs 2018 tarihli Havalandırma Yönergesi’nde de bu hususlara yönelik bir düzenlemeye rastlanmadı.

*-320 kalın damar bacasındaki metan seviyeleri birçok defa yasal üst limit olan yüzde 2’yi geçmiş. İki defa da sensörlerin ölçebileceği en üst değer olan ve metan gazı alt patlama limiti yüzde 5’i geçtiği görüldü.

*16 Eylül 2022 saat 16:20 ve 17 Eylül 2022 saat 01:14 zaman aralığında ortamdaki metan seviyesi 6 saat 12 dakika boyunca yüzde 1,5’in üstünde, 1 saat 30 dakika boyunca da yüzde 2’nin üstünde seyretmiş.

*Olay tarihinden 10 gün önce 4 Ekim’de saat 07:00-11:00 arasında metan seviyesi 3 saat 14 dakika boyunca yüzde 1,5’in üstünde, 2 saat 30 dakika boyunca yüzde 2’nin üstünde seyretmiş ve yüzde 3,20 değerine kadar ulaşmıştır. Teknik olarak metan gazının alt patlama limiti olan yüzde 5’i geçtiği durumlar da yaşanmış.

*Düzenli olarak yüzde 2’yi aşması hakkında bilirkişi ‘potansiyel olarak patlayıcı metan seviyelerinin birçok kez mevcut olabileceğini’ belirtti. Temel nedeniyse yetersiz ve etkisiz havalandırma. Ayrıca metan drenajının da uygulanmaması.

Bilirkişi bu tespitlerden sonra şu notu düşmüş: “Yeraltı kömür madenciliğinde ön sıralarda yer alan ülkelerde metan yayılımını kontrol etmek için havalandırmaya ilave olarak kömür damarlarından metan drenajı çalışmaları yaygın olarak sürdürülmektedir. Ancak, ülkemizde özellikle metan gazı kaynaklı birçok kazanın meydana geldiği Zonguldak Taş Kömürü Havzası’ndaki TTK’ya bağlı ocaklarda metan drenajı uygulaması yoktur. Bu ne yazık ki büyük bir eksikliktir ve yaşanan feci kazaların, yetersiz ve etkisiz havalandırmayla birlikte, temel nedenlerinden biridir.”