MESUDE ERŞAN
@mesudersan
mesudeersan@diken.com.tr
Son bilimsel araştırmaların analizlerine göre kalp damar hastalığı bulunmayanların koruyucu amaçlı aspirin almasının yararından çok, zararı var. Hastalık tanısı bulunanlar için doktor kontrolünde kullanma önerisi hala geçerli.
Bir öneri…
ABD Önleyici Hizmetler Görev Grubu (US Preventive Services Task Force) 26 Nisan’da Amerikan Tabipleri Dergisi JAMA’da ‘Kardiyovasküler Hastalıkların Önlenmesi için Aspirin Kullanımı’ başlıklı bir öneri paketi yayınladı. Pakette, “60 yaşına gelmiş ve henüz aşikâr kalp ve damar hastalığına yakalanmamış kişilerde birincil koruma amaçlı düşük doz aspirin tedavisini başlamayın” dendi.
Daha basit ifadeyle, bu yaşına kadar damar sağlığı açısından sorun yaşamayanlarda, kalp krizini engellemek için düşük doz aspirin başlamaya gerek yok, hatta zararı var.
Bir uyarı…
Hemen peşinden Amerikan Kardiyoloji Koleji (American College of Cardiology) bir uyarı notu yayınladı: Önleyici Hizmetler Görev Grubu’nun önerisi kalp ve damar hastalığı bulunanları kapsamıyor.
125 yıllık ilaç
125 yıl önce geliştirilen aspirinin vücutta nasıl çalıştığını hatırlatalım. Aspirin, ‘siklooksijenaz’ enziminin aktivitesini geri dönüşümsüz durduran bir molekül. Vücutta, temel iki tip siklooksijenaz enzimi bulunuyor: COX-1 ve COX-2.
COX-1 trombositlerde (kan pulcukları, pıhtılaşmada rol alırlar), COX-2’yse iltihaba yanıt gösteren hücrelerde (dolayısıyla iltihap oluşumunda rol alırlar) daha fazla oranda var. Aspirin, COX-1 enzimini, COX-2’ye göre daha fazla durdurur (nispeten COX-1’e daha düşkün).
COX-1 enzimine daha düşkün olduğu için, düşük dozda bile (çalışmalarda 50-500 mg aralığında kullanılmış) durduruyor ve kan pıhtılaşmasını kolaylıkla azaltıyor. COX-2’yi durdurması, yani iltihabı gidermesi içinse yüksek dozlarına (500 mg ve üstü, genelde 1-2 gram) ihtiyaç duyar.
Dolasıyla, kan sulandırıcı dozu genelde günde 75-300 mg, iltihap giderici dozusa yüksek, günde 1-2 gram arasında değişiyor.
Aspirin tahtından indi mi?
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Mehmet Birhan Yılmaz’la aspirinin kalp ve damar hastalıklarında kullanımında gelinen son noktayı konuştuk.
Yılmaz ABD Önleyici Hizmetler Görev Grubunun söz konusu son makalesini şöyle değerlendirdi: “Özetle söylenen, ‘60 yaşına gelmiş ve henüz aşikâr kalp ve damar hastalığına yakalanmamış kişilerde birincil koruma amaçlı düşük doz aspirin tedavisini başlamayın.’ Yani bu yaşına kadar damar sağlığı açısından sorun yaşamamış kişilerde kalp krizini engelleyeceğim diye düşük doz aspirin başlamanın yeri yok. Hatta zararı var. Öte yandan 40-59 yaş grubunda olup henüz aşikâr kalp hastalığı olmamasına karşın eşlik eden risk faktörleri olan hastalarda (sigara, şeker hastalığı, kan yağları bozukluğu gibi) küçük bir net fayda olduğunu da belirtti. Buradaki tercih hekime bırakıldı. Kalp ve damar hastalarındaysa temel tedavinin parçası olmaya devam ediyor.”
Aşikâr hastalarda önemini koruyor
Aspirin’le ilgili tıp dünyası çok deneyimli. Faydası ve zararıyla ilgili geniş bir bilgi birikimi var.
Yılmaz kardiyoloji kılavuzlarının uzun süredir, birincil korumada aspirine zaten pek yer vermediğini hatırlattı: “Ancak özellikle ikincil (sekonder) koruma dediğimiz aşikâr kalp ve damar hastalığı olan kişiler, yani kalp anjiyografisi yapılmış ve kalp damar hastalığı gösterilmiş, balon/stent, koroner bypass yapılmış hastalarda etkisi oldukça iyi. Halihazırda, tüm uluslararası bilimsel kılavuzlar da aspirini ikincil korumada ‘olmazsa olmaz ilaç’ şeklinde konumlandırıyor.”
Yılmaz, hekimlikte birincil (primer) korumanın yani hastalığı, dolasıyla sonuçlarını önlemenin önemli olduğunu vurguladı: “Oysa biz çoğunlukla, hastalık aşikâr hale geldikten sonra, tekrar benzer sorunlar (tekrar kalp krizi gibi) oluşmasın diye çaba sarf ediyoruz.”
‘40 yaş üstü herkes alsın’ deniyordu
Aslında aspirinin birincil korumadaki rolü uzun zamandır tartışmalıydı. 20-30 yıl önce, “40 yaş üstü herkes alsın” derken bu noktaya nasıl geldik?
Yılmaz bu soruyu şöyle yanıtladı: “Tabii ki bilimsel araştırmalarla. Gördük ki herhangi bir ilacı bir kişiye önermemiz için, beklenen faydalarının olası zararlarından fazla olması gerekiyor. Aspirin de, bu noktadan bakılınca, olası bir yan etkiye (zarar) sahip. Mide kanaması. Mide koruyucu bariyerine doğrudan veya dolaylı zarar vererek kanama riskini arttırıyor. Beyin kanaması, kanamalı beyin felci riskini de artırıyor.”
Son bilimsel araştırmalara dayalı toplu analizler gösteriyor ki birincil koruma denen grupta (henüz hastalığın gelişmediği), zararı beklenen faydasından fazla. Yani hastalıktan korunmak için mide kanaması riskini göze almak gerekmiyor. Ama ikincil korumada, faydası zararını geçtiği için (olası zararlar için sorunlu hastalarda mide koruyucu ile birlikte alınması öneriliyor) tıbbi tedavinin bir parçası olarak halen öneriliyor.
Fayda-zarar hesabı önemli
Aspirin hekime danışmadan, koruyucu amaçlı çok yaygın kullanılan ilaçlardan biri. Hekim verdiğinde fayda-zarar hesabını yapmak sorumluluğu onda. Ancak gerekli-gereksiz kullanımı sakıncalı. Yılmaz, “Fayda-zarar oranının dikkatle tartılması gerekiyor. En eski ve en iyi bildiğimiz ilaç için bile böyle. Alan, kendine göre risk almış olur. Hekimlik ciddi sorumluluk gerektiren bir iştir. Tabii ki hekimlerin de ‘güncel’ bilgiyi takip etmeleri gerekir” dedi.
Peki bizim ulusal kılavuzlarımız ne söylüyor? Türk Kardiyoloji Derneği’nin tedavi kılavuzlarıyla, Avrupa ve ABD kılavuzları örtüşüyor. Yılmaz şunları söyledi: “Dolayısıyla, ikincil koruma için bizim de söylediklerimiz çok farklı değil. Birincil koruma konusu hep tartışmalıydı. Bir kez daha aspirin, birincil olarak belli grupları korumuyor ya da bir başka ifadeyle, aspirinin bazı gruplarda (60 yaş üstü sağlıklı bireylerde özellikle) koruyucu etkisi bulunmuyor diyebiliriz.”
Öte yandan Covid-19 geçirenler (hatta mRNA aşılılar) arasında aspirin kullanımı yaygın. Yılmaz’ın görüşü şöyle: “Covid-19 sebebiyle hastanelik olup pıhtılaşma açısından yüksek riskli gruplarda uluslararası ve ulusal tedavi kılavuzlarında öneriliyor. Bazı başka ilaçlarla da etkili sonuçlar alındı. Ancak bu kararın da hekimlerce dikkatli verilmesi gerekiyor. Öte yandan kalp hastaları zaten kan sulandırıcı ilaçlarını alıyorlar, almaya da devam etsinler.“