DR. İLKER KAYI / DR. İ. CEM SUNGUR*
ABD’li hayırsever Melinda Gates’in “Bu pandemi toplumumuzda zaten var olan eşitsizlikleri – sistemik ırkçılık, cinsiyet eşitsizliği ve fakirlik – daha da büyüttü” ifadesi hemen herkes tarafından kabul edilen bir gerçek. Bu ifadede yer almayan ve pandemiden bir o kadar olumsuz etkilenen çok büyük bir grubu aslında çocuklar oluşturuyor.
Pandemide eğitim eşitsizlikleri de hiç olmadığı kadar görünür hale geldi. UNESCO’nun tahminlerine göre pandemi sonrasında dahi 24 milyon çocuk okul hayatına geri dönemeyecek. Azımsanmayacak sayıdaki çocuk eğitimden geri kalmanın yanı sıra akıl sağlığı sorunları, aile içi şiddet ve sosyal destek kaybı gibi ciddi problemlere karşı karşıya kaldı. Covid-19 pandemisi başladıktan sonra yaklaşık 1,5 milyar çocuk, yani dünyadaki tüm öğrencilerin yarısından fazlası pandemiyi kontrol altına alabilmek amacıyla okulları kapatılınca çok değişik sorunlar yaşadı.
Okulların kapatılmasına yönelik uygulamaya 180’i aşan sayıdaki ülkede baş vuruldu. Üç yüz yetmiş milyondan fazla çocuğun, en önemli besin kaynağı okul yemeği olduğundan, bu çocukların sadece eğitimlerinde değil beslenmelerinde de büyük sorunlar yaşandı. Dünya Besin Programı sayesinde 68 ülke, besin desteği, yemek fişleri ve nakit desteğiyle bu çocuklara destek sağlamaya çalıştı. Bu desteğin en kırılgan 30 ülkede, 10 milyondan fazla çocuk için okullar açılınca da devam etmesi için çalışmalar tamamlandı.
Bütün bu nedenlerle ve aşılanmanın yaygınlaşmasıyla, çocukların bir an önce okullarına dönmesi ve okulların kapatılmasına toplumsal önlemler içinde en son başvurulması gerektiği konusunda genel bir fikir birliği var.
Çocuklar Covid-19’dan nasıl etkileniyor?
Çocuklarda hastalığın hafif seyretmesinin yüz güldürücü yanlarından biri hastaneye yatış ve ölüm oranlarının çocuklar arasında son derece az gözlenmesi. Öte yandan, hastalanan çocuklar ve ergenler de yaş arttıkça artan bir oranda bulaştırıcı olabiliyor. Yaklaşık üç aylık dönemde ABD’de 12-17 yaş grubunda yer alan ergenlerde Covid-19 görülme sıklığı 1000 kişide dokuz olarak belirlendi. ABD’de tüm Covid-19 olgularının yüzde 14’ünü çocuklar oluşturdu. Covid-19 çocuklarda belirtisiz veya hafif baş ağrısı, boğaz ağrısı gibi şikayetlerle seyretmekle birlikte, nadiren hastaneye yatış gerektiren ağır tablolar da ortaya çıkabiliyor. Hastalığın seyrindeki hastaneye yatış gerektiren ağır tablo ve diğer komplikasyonlar daha çok altta yatan başka sağlık sorunları olan ve toplumda sosyoekonomik açıdan dezavantajlı konumdaki çocuklarda izleniyor. Avrupa Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi’nin (ECDC) verilerine göre son zamanlarda erişkinlerin aşı oranlarının yükselmesiyle birlikte özellikle 16-18 yaş grubundaki çocuklardaki vaka sayılarında artışlar gözleniyor.
Bulaş mekanizmaları hakkında ne biliniyor?
SARS-CoV-2’nin (corona virüsü) okul ortamında mı yoksa toplumdaki hastalardan mı bulaştığını kanıtlayabilcek bilimsel bir çalışma yapmak yöntemsel açıdan son derece güç. Ancak, gözlemsel çalışmalar ve surveyans verilerine dayalı olarak yapılan değerlendirmelerde uygun önlemler alındığında okullarda bulaşıcılığın sınırlandığı görülüyor. İsrail’deki bir incelemede Mayıs 2020’de meydana gelen okul salgınında o döneme denk gelen bir sıcak hava dalgası nedeniyle maske zorunluluğu kaldırılması ve sınıfların havalandırmasının yetersiz olmasına vurgu yapılıyor.
Her ne kadar önlemlere uyulmadığında okul salgını olabilse de çalışmalar okullardaki bulaşın toplumda hastalığın yayılımından daha az olduğuna işaret ediyor. Ülkeler arasında Covid-19’a bağlı hastaneye yatış oranlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada okulları açık olan ülkeler ve kapalı olanlar arasında bir fark olmadığı gösterilmiş. Amerikan Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi’ne (CDC) göre 2020 güz döneminde okul çocuklarında gözlenen vakalardaki artış, okulların açılmasından önceki dönemde toplum içinde vakaların artmasının ardından meydana geldi. Benzer şekilde İtalya’daki bir başka çalışma, okulların açılmasının Eylül 2020 ve Şubat 2021 arasında gözlenen ikinci dalgaya herhangi bir etkisinin olmadığını öne sürüyor.
Hem CDC hem de ECDC, SARS-CoV-2’nin okullardaki bulaş yollarında öğretmenler ve diğer personellerin daha merkezi bir rol oynadığı ifade ediliyor. İngiltere’deki bir çalışmada öğretmenlerdeki vaka sayılarının öğrencilerden daha fazla olduğu ve salgının öğretmenler arasında meydana geldiği gösterilmiş. Almanya’daki bir başka çalışma ise okullardaki SARS-CoV-2 bulaşının öğrencilerden ziyade öğretmenlerden kaynaklandığı ve öğretmenlerin öğrencilere kıyasla dört kat daha fazla ikincil bulaştan sorumlu olduğu gösterildi.
Aynı şekilde hem CDC hem de ECDC, öğretmenlerin bulaşta daha fazla rolü olduğunu söylerken, mesleki açıdan Covid-19 riski içinse daha sevindirici bulgulara işaret ediyor. İsveç, İngiltere, Galler, Norveç ve İtalya’da yapılan çalışmalardan elde edilen bilgiler ışığında öğretmenlerin Covid-19’a yakalanma ya da yakalansa dahi ağır bir hastalık tablosuyla karşılaşma konusunda artmış bir riski bulunmuyor.
Okullarda hangi önlemler alınabilir?
Bu büyük ikilemin olumlu şekilde sonuçlanması için çözüm yolları araştırılıyor ve stratejiler geliştiriliyor. Farklı ülkelerde değişik yaklaşımlar benimsenmekle birlikte, üzerinde uzlaşılan önlemler uygulamaya konuyor. Önlemler değişik yaş grupları için bazı farklılıklar içermekle birlikte ana stratejiler değişmiyor. Görünen o ki ana hedef, önlemler ile öğrencilerin eğitimlerinin ve sosyal yaşamlarının sürdürebilmeleri arasındaki dengeyi kuracak şekilde yaklaşımlar geliştirmek.
Pandeminin başından bu yana bilinegelen önlemler olarak 3K kuralı -kısa mesafeli temaslardan, kapalı ve kalabalık alanlardan uzak durmak- ve maske takılması halen, özellikle Delta varyantının da baskın hale gelmesiyle güncel bir öneri. Okullarda ise sınıfların iyi bir şekilde havalandırılmaları hijyenik koşulların oluşturulması çok önemli. Kalabalık sınıf ortamlarının mümkün olduğunca önüne geçilmesi ve gerekmedikçe yeni kapalı alan aktivitelerinin ertelenmesi öneriler arasında. Daha önce uygulanan önlemlerden birisi de birbirleriyle daha sık temas eden öğrenciler için güvenlik balonları veya cepleri oluşturmak. Böylece farklı kümelere ayrılan öğrencilerin birbirleriyle temas etme olasılığı azaltılıyor. Daha küçük gruplar birbirleriyle etkileşiyor. Güvenlik balonları ideal olarak sekiz öğrenci ve en fazla da 16 öğrenci için oluşturuluyor. Okul alanları pandemi koşullarına göre yeniden tasarlanırken öğrenciler için oluşturulan güvenlik balonları dikkate alınıyor. 2021 yaz/sonbahar döneminde okullar açılırken bazı ülkelerde güvenlik balonu uygulamasına son verilmiş gözüküyor.
2021 yazında Delta varyantının gölgesinde okulların yeniden açıldığı ülkelerde maske-mesafe-hijyen kuralları büyük bir titizlikle uygulandı. Öğrenciler okul içinde maske taktılar, birbirlerinden en az 1,5 ile 3 metre mesafeyle konumlandırıldılar, el hijyeninin korunması için tüm altyapı kuruldu. ABD’deki en büyük özel okul gruplarından birisi olan Archiodicese of Chicago Catholic Schools’daki araştırma hem öğrencilerde hem de okul çalışanlarında enfeksiyon oranının, toplum genelinde saptanan oranlardan daha düşük olduğunu gösterdi. Mesafenin kurallara uygun olarak sağlanabilmesi için sınıflar ve ortak kullanım alanları yeniden tasarlanıyor ve sınıflarda eğitim görecek öğrenci sayılarında yeni düzenlemelere gidiliyor. Okula giriş çıkış noktalarının belirlenmesi, hijyen sağlama noktalarının konumlandırılması ve sınıfta öğretmenle öğrenciler arasındaki mesafenin korunması gibi önlemler uygulamaya sokuluyor. Önlemler sadece okulda değil okul ulaşımı sırasında kullanılan okul servislerinde de uygulanıyor.
Test stratejileri
Bu önlemler bulaşın önüne geçmeyi hedeflerken, Covid-19 pandemisinin kontrolünde başından bu yana dile getirilen test stratejilerinin de eğitim sisteminin koşullarına göre tasarlanması gerek. Bilinen bir gerçek var ki hastalanan veya hastalık şüphesi olanların toplumsal yaşantıdan izole edilmeleri gerek. Bunun için de testlerin etkin şekilde okullarda uygulanabilmesi ve uygulanamaz ise en ufak semptomu olan öğrencilerin evde kalmalarının sağlanması gerek. Haliyle testler kadar semptomların takibi okul döneminde öğrenciler kadar veliler ve öğretmenlerin hassas olmaları gereken bir konu.
Hastalananların tespit edilmesinde Japonya’nın uyguladığı ‘küme avcıları’ modeli özellikle okullar gibi mikro ölçekli mekanlarda işe yarayabilecek bir çözüm. Japonya’da halk sağlığı merkezlerinin 1930’lardan bu yana verem hastalığına karşı geliştirdikleri temaslı izleme modelini Covid-19’a göre uyarlayarak hastalanan kişiden ziyade kişinin içinde yer aldığı gruba odaklanan ve grubu en hızlı şekilde tespit edip karantina altına almalarına dayanan bu yöntem okul gibi sosyal ağlarda uygulanabilir bir yaklaşım olabilir. Sistemin işleyebilmesi için eğitim ve sağlık ekipleri arasında sıkı bir işbirliği becerisi kadar genel olarak toplum içindeki vaka sayılarının da belli bir seviyenin altında olmasına ihtiyaç olduğu biliniyor. Zira toplumdaki vaka sayılarının yüksek seyretmesi sağlık ekiplerinin iş yükünü artırdığı için okullara erken müdahale şansını engelliyor.
Yan akım testleri
Stratejilerden bir diğeri de okul çocuklarının, özellikle belirti ve hastalık tablosuna yol açmayan SARS-CoV2 enfeksiyonlarının zamanında saptanması ve diğer öğrencilerden izole edilebilmelerini sağlayan testler. Bu amaçla en çok kullanılan testler yan akım testleri (lateral flow tests). En yaygın olarak kullanıldığı ülke Britanya. Hem öğrenciler hem de öğretmenler ve okul çalışanları haftada iki gün adreslerine postayla ücretsiz olarak iletilen bu testi evde kendi kendilerine uyguluyor. Postadan çıkan her kutuda yedi tane test oluyor. Amaç hasta olmayan ama virüsü taşıyan ve bulaştırma potansiyeline sahip bireylerin zamanında farkına varılması ve böylece evde kalarak kişisel izolasyonlarına başlamalarını sağlamak.
Yan akım testleri yıllardır uygulamada olan testler ve araştırılan madde veya etkenin, insan vücut veya salgılarında olup olmadığını hızlı şekilde ortaya koyuyor. Toplumda en çok bilinen yan akım testi evde yapılabilen gebelik testleri. Eğer kişi SARS-CoV-2 virüsü taşıyorsa, antikorla ve renklendiriciyle birleşerek, gözle izlenebilen bir renk değişikliğine neden oluyor. Testin kime ait olduğunu saptayabilmek için her test bir barkodla işaretleniyor. Örneğin alınması veya testin yapılması konusunda zorluk yaşayan kişilerin, telefonla destek alabilecekleri görevliler var. Test pozitif sonuçlanmışsa, o an kişisel izolasyon süreci başlıyor ve tanının doğrulanması için telefon edilerek, hem doğrulayıcı test olan PCR (polimeraz zincir reaksiyon) testinin yapılması, hem de izlemin başlatılması için ekip yönlendiriliyor.
Öğrencilerin testlerini haftada iki kez düzenli olarak yapmaları önemli, çünkü yan akım testleri PCR kadar duyarlı testler değil. Ancak düzenli olarak yapıldıkları zaman tanı değerleri artıyor. Ebeveynlerin bu önlemler sonucunda eğitime zaman zaman ara verileceğini bilmeleri ve buna hazırlıklı olmaları gerekiyor. Düzenli test uygulaması tabii ki belirli bir maliyeti gözden çıkartmak demek. Bu maliyeti karşılayamayacak durumda olan yerlerde test stratejisinin önceliklendirilerek, yani örneğin semptom gösteren çocuklara öncelik verilerek yapılması öneriliyor.
Aşılama seçeneği
Diğer bir yaklaşım çocukların ve ergenlerin SARS-CoV-2 virüsüne karşı aşılanması. Bu konudaki ilk veriler The New England Journal of Medicine’da yayınlanan ve 12-17 yaş grubunda yer alan 3700 ergenin mRNA aşısıyla iki doz aşılanmasının sonuçlarını araştıran makalede paylaşıldı. Aşılamayla, 12-17 yaş grubunda yer alan ergenlerde, tıpkı genç erişkinlerde elde edilen yüksek bağışıklık oranları sağlanmış oldu ve kalp kası, kalp zarı iltihabı başta olmak üzere önemli bir yan etki saptanmadı. Diğer Covid-19 aşıları ve aşılanma şemalarından elde edilecek sonuçların anlaşılabilmesi için, daha büyük klinik çalışmaların tasarlanması ve halen yürümekte olanların sonuçlanması gerekecek. 12 yaşından küçük çocuklar için SARS-CoV-2 aşı uygulamalarıyla ilgili ilk bilgilerin 2021 yılı sonu ve 2022 yılı başında elde edileceği tahmin ediliyor.
Aşı kartı denetimleri
Aşı sonrası gündeme gelen diğer yaklaşım da okul ortamında bulunanlar için aşı kartı denetimleri. Öğrenciler için aşı kartı denetimleri üniversitelerde uygulanıyor. Üniversiteler yıllardır öğrencilerine bazı aşı zorunlulukları getiriyorlardı (kızamıkçık, suçiçeği, menenjit) ve bu yıl aşı listesini genişlettiler. En saygın eğitim kurumları teker teker öğrencilerinden aşı kartı talep edeceklerini açıklıyor. ABD’de anketler öğrencilerin yüzde 71’inin bu yaklaşımı desteklediğini ve yüzde 10’unun kararsız kaldığını gösteriyor.
17 Aralık 2020 tarihinde YÖK, üniversite ve eğitim hastanelerinde eğitim gören öğrencilerin aşı programına dahil edilmesi için Sağlık Bakanlığı’na başvurmuştu. Temmuz ayından bu yana Türkiye’deki bazı üniversiteler aşısız öğrencilere sadece uzaktan erişimli eğitim verileceğini ve aşısız öğrencilerin kampüse alınmayacağını açıkladığından bu yana konu kamuoyunda da tartışılmaya başladı. Almanya, Fransa ve İtalya’da aşı olmayan kişilere sadece üniversitelerde değil, günlük hayatta ve işyerlerinde kısıtlamalar getirilmesi uygulamaya girdi. Fransa tartışma ve protestolara karşın sağlık çalışanları için Covid-19 aşısını zorunlu hale getirdi. Öğretmenler ve okul çalışanları için aşı kartı uygulaması da uygulamaya konulan yaptırımlar arasında yer alıyor.
Öğrencilerin bir an önce güvenli bir şekilde eğitime dönebilmeleri için belirlenen kurallar ve uygulamalar tek ve sabit değil. Her altı-sekiz haftada ülkelerin ilgili sağlık otoriteleri tarafından, değişen koşullar çerçevesinde önlemler yeniden değerlendiriliyor ve gerekli değişiklikler yapılıyor. Şu anda eldeki tüm bilgiler ve veriler öğrencilerin, okul çalışanlarının ve genelde de toplumun risklerini en alt düzeye indirmek için kullanılıyor. Bütün bu titiz hazırlıkların yanı sıra erişkin aşılaması, toplumsal riskin azaltılması ve dolayısıyla öğrencilerin güvenli şekilde okullarına dönebilmeleri için en etkili yöntem olarak öne çıkıyor.
En etkili yöntem şeffaflık
Önlemlerin başarıya ulaşması açısından önemli olan bir diğer belirleyici de kamuoyunun düzenli olarak bilgilendirilmesi. Çünkü söylentileri ve spekülasyonları engellemenin tek ve en etkili yöntemi şeffaf olmaktan geçiyor. Sürecin nasıl işleyeceğinin kamuoyunda özenli şekilde tartışılması ve sağlıklı bir görüş alışverişi ortamının oluşturulabilmesi gerekiyor. Çalışmalara dayanarak okulların güvenle açılabileceğini savunan bilim insanları, sağlık çalışanları ve eğitimcilere art niyetli insanlar olarak gösteren, düşmanlaştırıcı tarzdaki üslubun terk edilmesi son derece önemli. Çünkü tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de çocukların sağlığını sadece bedensel değil ruhsal ve sosyal açıdan da değerlendiren yaklaşımlara ve bu tartışmaları da diyalog halinde ilerleten sakin ve yapıcı bir iletişime ihtiyaç var.
*Dr. İlker Kayı – Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi / Dr. Cem Sungur – Acıbadem Üniversitesi, Tıp Eğitimi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi