Mesude ERŞAN
@mesudersan
mesudeersan@diken.com.tr
Verem (tüberküloz) insanlık tarihi kadar eski bir hastalık. Tanı ve tedavisindeki gelişmeler, hastalığı azaltsa da ortadan kaldırmaya yetmiyor. Dünyada 9,9 milyon, Türkiye’de yaklaşık 9 bin kayıtlı verem hastası bulunuyor. Pandemi veremle mücadeleyi de kötü etkiledi.
Muayene, korumaya alınanlar, temaslı muayene ve bakteriyolojik inceleme sayıları yarı yarıya, yeni kaydedilen verem hastasıysa yüzde 18 oranında azaldı.
Bugün 24 Mart Dünya Tüberküloz Günü. 300 milyon yıldır varlığını sürdüren verem mikrobu mycobacterium tuberculosis’e karşı BCG’den daha etkili aşıya, daha uygun fiyatlı ve ulaşılabilir ilaçlara ve tanı kitlerine ihtiyaç var.
Dünya Sağlık Örgütü 2021 tüberküloz raporuna göre 2020’de verem sıklığı 100 binde 127. Bu 2019’a göre yüzde 1,9 bir azalmaya tekabül ediyor. Yani, 2000’den beri süregiden azalma yavaşladı. Yine rapora göre, 2020’de yaklaşık 1,5 milyon insan (200 bini HIV pozitif) verem nedeniyle hayatını kaybetti. Bir önceki yıla göre daha fazla insan veremden öldü.
Dörtte biri yabancı ülke doğumlu
İstanbul Verem Savaşı Derneği Başkanı ve Türk Toraks Derneği Tüberküloz Çalışma Grubu’ndan Prof. Dr. Zeki Kılıçaslan, Türkiye’nin verem mücadelesinde ilk akla gelen isimlerden biri. Kılıçaslan, 2020’de Türkiye’de 8 bin 925 civarında hastaya tüberküloz tanısı konulduğunu söyledi. Buna göre, hastalık sıklığı 100 binde 10,7. Veremin en sık görüldüğü yerse İstanbul. Metropolde verem hastalığı sıklığı, Türkiye ortalamasının çok üstünde: 100 binde 18,7.
Düzensiz göçler veremle ilgili istatistiklere yansıdı. Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2020’de Türkiye’de tanı konulan verem hastalarının yüzde 18,9’u, İstanbul’daysa yüzde 25,1’i yabancı ülke doğumlu. Bu oranlar 2005’te yüzde 0,5’ti.
Hastaların yasal durumuna bakılmaksızın hepsi, verem tanısı konulduktan sonra ücretsiz tedavi ediliyor. Fakat yatarak tedavi gerekiyorsa, zorluklar başlıyor. Kılıçaslan, “Göçmen hastalar, yoksul hastalara devletin verdiği nakit yardımından faydalanamıyor. İstanbul’da bu hastalara otel, kira yardımı, elektrik, doğalgaz, yiyecek paketi ve yol ücreti şeklinde ekonomik sosyal destek İstanbul Verem Savaşı Derneği tarafından yapılıyor” dedi.
Pandemi verem kontrolünü de geriletti
Covid-19 pandemisi, verem kontrolündeki ilerlemeyi tüm dünya ve Türkiye’de tersine çevirdi. Kılıçaslan bu durumu şu sözlerle anlattı: “Bu konudaki en çarpıcı bulgu tanı konulan verem hastası sayısındaki azalma. 2019’da dünyada 7,1 milyon hastaya tanı konulmuşken bu rakam 2020’de yüzde 18 azalmayla 5,8 milyona düştü. Başka bir deyişle 2012’ye döndük. Tanı tedavi yetersizlikleri nedeniyle ölüm sayıları da arttı ve 2017 seviyesine döndük.”
Benzer gerileme, ilaca dirençli hastaların tanı ve tedavi başarılarında yaşandı ve yüzde 15-20 arasında kötüleşmeye yol açtı.
Türkiye’de de 2019’da 11 bin 421 olan vaka sayısının 2020’de beklenenden fazla düşerek 8 bin 925’e gerilemesi gerçek anlamda azalma değil. Kılıçaslan, “Düşüşün pandemiye bağlı nedenlerle hasta başvurusunun azalması ve tanı faaliyetlerinin aksamasından kaynaklandığını düşünüyoruz. Nitekim kesinleşmeyen 2021 vaka sayılarının ilk değerlendirmeleri de bunu doğruluyor” ifadelerini kullandı.
Kılıçaslan veremle ilgili sorularımızıysa şöyle yanıtladı:
Verem önlenebilir hastalıklardan biri. Yıllardır aşısı, tedavisi var. Neden hala milyonlarca insan veremden ölüyor?
Çünkü en çok ihmal edilen hastalıklardan biri. Daha çok yoksul ülkelerin ve yine ülkeler içinde de yoksul kesimlerin hastalığı olan verem, uzun yıllardır ihmal edildi. Bunun en önemli göstergesi ilk insan uygarlıklarından beri bilinen ve şimdiye kadar gezegende en çok ölüme yol açan hastalık olsa da hala etkili modern bir aşısının bulunmaması. Daha son birkaç yıl öncesine kadar, neredeyse 60 yıldır etkili yeni bir ilacın keşfedilmemesi. Yani daha çok zayıf, savunmasız toplum kesimlerinin hastalığı verem için yeterli kaynağın ayrılmaması. Bu nedenle bu yıl 24 Mart Dünya Tüberküloz Günü’nde uluslararası tüberküloz toplumu ‘Invest to End TB –Save Lives‘ yani ‘Tüberkülozu bitirmek için yatırım yap, hayatları kurtar’ sloganını benimsedi.
Tüberkülozu Bitirme (END TB) Stratejisi hedefine ulaşabilecek mi?
Şimdiki gidişe göre bu mümkün görünmüyor. Hatta pandeminin etkisi ile hedeflere ulaşma konusunda daha da gerilerde kalma tehlikesi büyük. Çünkü verem için kullanılan BCG aşısı eski tekniklerle üretilmiş ve hastalığın yayılmasından asıl sorumlu erişkinlerin akciğer veremini önleme konusunda düşük başarı oranına sahip. Tıpkı Covid-19 salgınında yapıldığı gibi insanlığın etkili yeni bir verem aşısı için acil harekete geçmesi gerekiyor. Dirençli tüberkülozda kullanılan ilaçların ve yeni moleküler teşhis kitleri acilen tüm ülkeler için yaygın ulaşılabilir düşük fiyatlara çekilmeli.
Dünyanın hastalığı, hiçbir ülke muaf değil!
Verem sadece gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerin sorunu mu?
2020’de saptanan verem hastalarının üçte ikisi Hindistan, Çin, Endonezya, Filipinler, Pakistan, Nijerya, Bangladeş ve Güney Afrika’da yaşıyor. Amerika ve Avrupa kıtasındaki gelişmiş ülkelerde hastalık sıklığı 100 binde 5’in altında. Fakat göçler ve artan uluslararası hareketlilik nedeniyle hava yoluyla bulaşan verem bütün dünyanın hastalığı. Ancak dünya çapında ele alınırsa yok edilebilir.
Türkiye’nin verem kontrolü ve tedavi karnesi nasıl? İyi notlarımız, kırık notlarımız hangileri?
Türkiye’de verem kontrolü genel olarak başarılı devam ediyor. Gözetimli tedavinin yaygın, etkili kullanımımı ve ev içi kişi başı geliri asgari ücretin yarısından az olan hastalara (hastaların yaklaşık üçte biri) ciddi nakit yardımı bu başarıya katkı yaptı. Çok sayıda ve hızlı düzensiz göç almasına rağmen bu gruplarda da verem tanı ve tedavisinin kabul edilebilir düzeyde sürdürülebilmesi bir başka başarı göstergesi. Özellikle İstanbul olmak üzere büyük kentlerde verem savaşı dernekleriyle işbirliği de başarılı bir çalışma.
Yeni hızlı moleküler tanı testlerinin henüz ülke çapında yaygınlaşamaması ve dirençli tüberkülozda kullanılan yeni ilaçların rutin olarak temini konusundaki sorunlar kırık notlarımız. Ek olarak hastalık sıklığı azaldıkça tıp eğitimi ve pratiğinde verem konusu doğal olarak geri kalıyor. Dispanserlerdeki hızlı hekim değişimi yetersizliklere yol açabiliyor. Bu nedenle verem kontrolünde çalışacak hekim ve hemşirelerin özel sertifikalandırılmış ve kalıcı kadrolar olarak çalıştırılmaları gerektiğini düşünüyorum.
Büyük kentlerin hastalığı
Türkiye’de kentlerde mi daha yaygın, kırsalda mı?
Çoğu ülkedeki gibi Türkiye’ de de verem özellikle büyük kentlerin hastalığı. Bunun esas nedeni büyük kentlerdeki yaygın sosyal ve ekonomik eşitsizlikler, kötü, kalabalık yaşam koşullarında yaşayanların büyüklüğü, göçmen nüfusun fazlalığı, verem hastalığı riskini artıran HIV enfeksiyonunun göreceli yüksekliği.
Doğrudan gözetimli ilaç tedavisi, video gözetimli ilaç tedavisi nasıl sonuç veriyor? Uygulanabiliyor mu?
Ülkemizde doğrudan gözetimli tedavi başarılı şekilde uygulanıyor. Özellikle pandemi dönemindeki sorunlar nedeniyle video gözetimli tedavi öne çıktı. Bu da başarıyla uygulandı. Bu başarının bir nedeni de gelir düzeyi düşük verem hastalarına devlet tarafından yapılan nakdi yardımlar için gözetimli tedavi uygulamasının zorunlu tutulması. Gözetimli tedavi uygulaması tedavinin başarıyla bitirilmesindeki en önemli unsurlardan biri.
Ülkemizdeki düzensiz göçmen verem hastaları takip edebiliyor muyuz?
Önemli oranda başarıyla takip etsek de bu hastalardaki tedavi başarı oranı diğer hastalara göre daha düşük. Özellikle Türkiye’de, batı ülkelerine göç için bir ara konaklama yeri olarak bulunan göçmenlerin tedavi süreçleri kesintiye uğruyor. Kendi ülkelerine dönen veya başka ülkelere giden göçmenlerin tedavileri, ülke makamlarıyla ilişki kurularak sürdürülmeye çalışılıyor.
Türkiye’ye sadece tedavi için gelenler var mı?
Sayıları çok yüksek olmasa da var. Bu durum özellikle eskiden dirençli tüberküloz hastaları için kullanılan ilaçların ücretsiz olarak verilmediği eski Sovyet ülkeleri vatandaşları için söz konusuydu. Fakat sorun son yıllarda azaldı.
İlaca dirençli verem büyük sorun. Hastanın ilk verilen antibiyotiklerle tedavi edilmemesinin sonuçları nedir?
Dirençli verem hastaları, bilinen verem ilaçlarıyla tedavi edilemezler ve mikrobu yaymaya devam ederler. Dirençli mikrop başka insanlara yayılır. Öte yandan dirençli verem için kullanılan ilaçlar bu hastaları büyük oranda iyileştirebilir. Fakat çok daha pahalı, uzun ve zor bir süreçtir. Bu nedenle ilaç direncinin etkili, düzenli gözetimli tedaviyle önlenmesi gerekiyor.
Hangi belirti veremi düşündürür?
En sık görülen belirti öksürük. Özellikle nedeni bilinmeyen bir şekilde iki-üç haftadan fazla öksürüğü olanların hekime başvurması gerekiyor. Bu durumda hiçbir muayene bulgusu olmasa da mutlaka akciğer grafisi çekilmeli. Öksürük dışında balgam çıkarma, balgamda kan gelmesi, hafif düzeyde ateş, zayıflama, geceleri terleme, kilo kaybı gibi şikayetler olabilir. Bu durumlarda da hekimlere başvurulmalıdır.