MESUDE ERŞAN
@mesudersan
mesudeersan@diken.com.tr
Kanser hastalarının tedavisinde hayati önemi olan radyoterapi hizmetlerinin altyapısının ciddi bir yenilenmeye ve cihaz sayısının artırılmasına ihtiyaç var. Nükleer Düzenleme Kurulu’nun (NDK) verilerine göre, Türkiye’de 280 lineer hızlandırıcı (standart radyoterapi cihazı) bulunuyor. Bu sayı yetersiz ve çok sayıda cihaz eski. Bazı merkezlerde hastaların randevuları aylarca sarkıyor.
Konuyla ilgili Diken’in sorularını yanıtlayan Türk Radyasyon Onkolojisi Derneği Başkanı Prof. Dr. Gökhan Özyiğit, bu cihazların yenilenmemesi halinde kanserden ölümlerin artmasının kaçınılmaz olduğunu söyledi.
Mevcut cihazlara kapasitelerinin üzerinde yükleniliyor. Bu cihazlar da çeşitli sorunlara zemin hazırlıyor. Gerekli yenilenmeler zamanında yapılmayınca, verimlilik düşüyor ve sık arızalanıyor. Merkezde tek cihaz varsa hastaların başka yere taşınması ve gittikleri cihazın özelliklerine göre tedavilerinin yeniden planlanması gerekiyor. İki cihaz varsa, çalışan cihaza yükleniliyor. Bir süre sonra o da yoruluyor. Kısır döngü böyle sürüp gidiyor.
Radyasyon onkolojisi tedavi ve destek cihazlarında, bilgisayar ve elektronik alanındaki hızlı gelişmeye paralel maliyeti yüksek güncellenmeleri ve yenilerinin alınmasında büyük zorluklar yaşanıyor. Yerli üretimin yapılmadığı radyasyon onkolojisi tedavi sektöründe tamamen dışa bağımlıyız. Cihaz alım aşamasında ihalelerin oluşturulması, ihalelere katılabilmek için yeterli ve zamanında desteğin çok zor sağlanabilmesi nedeniyle bir merkezin cihazlarını alıp çalışır hale getirebilmesi yıllar sürebiliyor.
Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı Başkanlığı da yapan Özyiğit, radyoterapi alt yapısı konusunda 10 yıllık bir stratejik plan yapılması, yenilenmesi gereken cihazların belirlenmesi ve alımlarının yapılması için gerekli bütçenin ayrılmasının elzem ve sosyal devletin görevi olduğunu hatırlattı.
‘Kanser hastaları için hayati önemi var’
Halen kanser tedavisinde üç temel yöntem kullanılıyor: Cerrahi, radyoterapi ve ilaç tedavisi. Kanser hastasının özelliklerine göre bu üç yöntem tek başına veya birlikte uygulanıyor. Hastaların en az yüzde 60’ı hastalıklarının bir döneminde radyoterapiye ihtiyaç duyuyor. Özyiğit, radyoterapinin kanser tedavisinde hayati rolü olduğunu hatırlattı: “Eğer bir kanser hastasında radyoterapi gerektiği halde uygulanamaz ise kür olasılığı azalır hatta kaybolabilir. Bunun ötesinde gırtlak, yutak, meme, mesane, prostat, anal kanal ve akciğer kanseri gibi birçok kanser türünde radyoterapinin organ ve fonksiyon koruyucu rolü de var. Artık seçilmiş hastalarda radyoterapi sayesinde bu organlarda ameliyatsız veya sınırlı cerrahi girişimlerle organ ve fonksiyonların başarılı bir şekilde korunduğu bilimsel olarak kanıtlandı.”
Radyoterapiyle ilgili sevindirici bir güncel gelişme daha var. Uzak organlara yayılmış kanserde (metastatik) eğer sınırlı sayıda metastaz (oligometastatik kanser) mevcutsa nokta atış radyoterapisiyle (stereotaktik radyoterapi/radyocerrahi) bu hastalarda çok daha uzun sağ kalım elde edildiği de kanıtlandı.
‘Radyoterapi cihazının 10 yılda bir yenilenmesi gerekiyor’
Radyoterapi cihazları hastanelerdeki en yüksek maliyetli cihazlar. İlk alım ve sonrasındaki bakım maliyetleri tamamen dövize endeksli. Çünkü radyoterapi cihazları ve yedek parçaları ithal. Ayrıca üst düzey bilgisayar yazılım ve donanım teknolojisine bağımlı olduğu için güncel gelişmeler nedeniyle cihazların 10 yılda bir yenilenmesi gerektiği Sağlık Bakanlığı’nın stratejik planlarında da açıkça belirtiliyor.
Özyiğit şunları söyledi: “Benim asistanlığımda kullanılan cihazların günümüz radyasyon onkolojisi uygulamalarında hiçbir yeri kalmadı. Çünkü geçen 25 yıl içinde radyasyon onkolojisi alanında devrim niteliğinde değişiklikler yaşadık. Dolayısıyla o cihazlar söküldü, hurdaya ayrıldı ve yerlerine yenileri alındı. Bu işin bir yönü. Diğer yönü ise bakımları. Bu cihazların bakım anlaşması olmadan sürdürülebilir hizmet vermesi mümkün değil. Çünkü çıkan arızalara anında müdahale şart. Cihazların rutin kalibrasyonlarının yapılması zorunlu. Nitelikli radyoterapi hizmeti dediğimizde tüm bunları kastediyoruz. Bir kez daha söyleyeyim, nitelikli bir radyoterapi hizmetinin olmadığı bir ülkede kanser ölümleri daha fazla görülüyor.”
‘Randevular aylar sonraya sarkabiliyor’
Bir ülkede radyoterapi cihazlarına ihtiyacın belirlenmesi için kullanılan uluslararası standartlarda formüller var. Bu cihazların lisanslamaları çok katı kurallar çerçevesinde Nükleer Düzenleme Kurulu’na (NDK) bağlı Türkiye Enerji, Nükleer ve Maden Araştırma Kurumu (TENMAK) tarafından yapılıyor. NDK’nın 2021 verilerine göre artık demode olan Kobalt-60 ve özellikli radyoterapi cihazlarını ayrı tutarsak Türkiye’de 280 lineer hızlandırıcı (standart radyoterapi cihazı) var.
Sağlık Bakanlığı en son 2011’da yaptığı ilgili stratejik planlamasında 2023’de lineer hızlandırıcı sayısının toplam 379’a ulaşmasını hedeflemişti. Bakanlık sözkonusu cihaz planlaması ve öngörülerini yaparken, nüfusun yaşlandığını, kanser tanısı alanların yüzde 90’ının 45 yaş ve üzerinde olduğunu göz önüne almıştı.
Özyiğit mevcut kanser yüküne göre cihaz sayısının artırılması gerektiğini söyledi ve ekledi: “Ancak cihaz sayısının yanı sıra teknolojik ömürlerine, coğrafi dağılımının o bölgenin kanser yüküyle orantılı olup olmadığına da bakılması gerekiyor. Başta coğrafi dağılım olmak üzere bu konuda da sıkıntılarımız var. Örneğin bazı merkezlerde cihazların yarısından fazlası 10 yaşın üzerinde. Bu durum üniversite hastanelerinde daha kötü. Dolayısıyla bazı merkezlerde hastaların radyoterapi randevuları aylar sonrasına sarkabiliyor. Randevu konularında sıkıntı henüz çok büyük boyutlarda değil. Ancak orta vadede sıkıntılar ufukta ve erken önlem almak durumundayız.”
‘Cihazlar yenilenmezse kanserden ölümler artar’
Radyoterapi cihazlarının yenilenme ihtiyacının önemli bir sorun olduğunu söyleyen Özyiğit, kamu üniversiteleri için bu sorunun daha da büyük olduğunu söyledi. Radyoterapi cihazı özelliklerine göre yaklaşık 40-100 milyon TL civarında. Üniversite bütçelerinde doğal olarak sadece hastane değil tüm üniversitenin ihtiyaçları ele alındığı için bu rakamlar kısıtlı üniversite bütçeleri içinde çok gözüküyor. Özyiğit radyoterapi hizmetlerinin hayati rolü hakkında farkındalık olmayınca bu hizmet kalemlerinin göz ardı edildiğini belirtti: “Örneğin bir üniversite hastanesinde demode olmuş bir, hurdaya ayrılmış iki cihaz için istenen izinlerden sadece birine izin verildi. İzin verilen cihaz için de bütçe bulunamadı. Umarım geç kalmadan ve hemen savunma pozisyonu almadan yetkililer çözüm odaklı bir şekilde harekete geçer. Sosyal devlet olma noktasında bahsinden hicap duysam da aslında gelir açısından bakıldığında da radyoterapi hizmetleri en çok gelir getiren ve kendisini en kısa süre içinde amorti eden sağlık hizmetlerinden. Ancak dediğim gibi sosyal devletin tek ulvi amacı insanı yaşatmak. Soruna da bu gözle bakmak durumundayız. Eğer bu bakış sürerse maalesef maalesef hiç de hak etmediğimiz şekilde ülkemizde kanser ölümleri artabilir ve orta vadede düşük gelir seviyeli ülkelerin konumuna düşebiliriz.”
‘Çalışan cihazlara aşırı yükleniliyor, arızalar sık yaşanıyor’
Peki cihazların yenilenmesi hastaların tedavilerini etkiliyor mu? Özyiğit hastaların terapilerinin doğru dozla tamamlanmasında bir sıkıntının söz konusu olmadığını söyledi. Ancak her cihazın belli bir kapasitesi var. Kapasitenin üzerinde yüklenmeler cihazlarda çeşitli sorunlara yol açıyor. Bunun yanı sıra yenilenmeler zamanında yapılmayınca, cihazların verimliliği düşüyor, sık arızalanıyor. Bu da radyoterapi hizmetlerinde ciddi aksamalara yol açıyor. Örneğin o merkezde tek cihaz varsa arızalanması halinde kaotik bir durum ortaya çıkıyor. Eğer merkezde iki cihaz varsa hastalar diğerine taşınmaya çalışılıyor. Ancak kapasite aşımı belli bir süre sonra o cihazı da yoruyor. Özyiğit “Geçenlerde ziyaret ettiğimiz bir büyükşehirde toplam üç radyoterapi merkezi ve her merkezde bir cihaz olduğunu gördük. Cihaz arızasında hastaların tümü diğer merkezlere taşınmak zorunda kalıyor. Cihazlar farklı olduğu için sil baştan tedavi planlamaları yapılıyor. Bunun için radyoterapiye ara verilmesi gerekiyor. Ara vermek bazı hasta gruplarında hiç arzu ettiğimiz bir durum değil” dedi.
‘Brezilya modelini uygulayabiliriz’
Türkiye’de 2000’li yılların ortasından itibaren radyoterapi hizmetlerinin sağlam bir altyapısının kurulduğunu söyleyen Özyiğit, “Bunun da etkisiyle kanser ölümlerinde azalmayı gelişmiş ülkelerle birlikte ülkemizde de gözledik. Radyoterapi hizmetlerinin sürdürülebilirliği noktasında çözüm aslında çok basit. Daha önce Sağlık Bakanlığı ile ortak bir şekilde yapılan 10 yıllık stratejik planların yeniden ele alınması ve uygulanması. Burada sağlık sisteminin bir bütünlük içinde ele alınması gerektiği ve üniversite hastanelerinin de bu bütünlük içinde kilit taşı konumunda olduğu unutulmamalı” diye devam etti.
Özyiğit nitelikli radyoterapi hizmeti için cihaz alımlarında Brezilya modelini öneriyor: “Brezilya bizden çok daha az sayıda radyoterapi cihazı almasına rağmen, üretici firmalarla sözleşme dahilinde üretim fabrikalarından birini ülkede kurdurdu. Üstelik bu sözleşmede teknoloji transferinin yapılması koşulu da vardı. Türkiye Brezilya’dan çok daha stratejik bir konumda. Daha önce sözel olarak bu öneriyi yetkililere iletmiştim. Ancak bir hareket olmadı. Halbuki bu sayede hem üretim hem de bakım maliyelerini düşürmenin yanı sıra, teknoloji transferi, katma değerli üst düzey teknolojik cihaz üretme ve satma, mühendislerimize istihdam alanı yaratma gibi çok sayıda imkan sağlayabiliriz. Bu konu da halen çok güçlü bir konumdayız ve bunu çok rahatlıkla yapabiliriz.”
Yoksul ülkelerde daha çok ölüyorlar
Özyiğit, “Radyoterapi 126 yıllık köklü tecrübe ile ehil ellerde ve uygun teknolojik donanıma sahip cihazlarla son derece güvenli ve etkin bir tedavi şekli” dedi. Son verilere göre yılda 10 milyon insan kansere bağlı ölüyor. Bunların yüzde 70’i yani 7 milyonu düşük gelir seviyeli ülkelerde görülüyor. Kanser ölümlerinin büyük çoğunluğu neden düşük gelir seviyeli ülkelerde? Özyiğit bu soruyu şöyle yanıtladı: “Elbette birçok nedeni var. Ama en önemli nedenlerden biri olarak yoksul ülkelerin yüzde 90’ında nitelikli radyoterapi hizmetleri yok ya da yetersiz. Kanser tedavisine ulaşımda da dünyada maalesef ciddi bir adaletsizlik ve eşitsizlik söz konusu.”