DR. İLKER KAYI / DR. İ. CEM SUNGUR*
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Genel Direktörü Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus’un 18 Ocak’ta DSÖ Yönetim Kurulu toplantısının açılışında sözünü esirgemeden ‘‘Dünya feci bir ahlaki çöküntünün kıyısında ve bu çöküntünün faturası dünyanın en yoksul ülkelerinde yaşayan insanların canlarıyla ödenecek’’ diyerek Covid-19 aşılarına erişimde yaşanan adaletsizliğe dikkat çekmişti. Ancak halen yoksul ülkelerin (veya aşıya eşit erişim konusunda) aşılara erişimi konusunda olumlu yönde atılmış bir adım yok. Ağustos sonu itibariyle Covid-19 aşılanma oranlarına bakıldığında dünya genelinde derin bir eşitsizlik var. Our World in Data verilerine göre iki doz aşı yaptırmış kişilerin nüfusa oranı değerlendirildiğinde Birleşik Arap Emirlikleri yüzde 74, Uruguay yüzde 72, İspanya ve Şili yüzde 70, İsrail yüzde 62 iken Türkiye’de bu oran yüzde 43 olarak görünüyor. Düşük gelirli ülkelerden Kongo Demokratik Cumhuriyeti’nde 10 binde 1, Haiti’de 10 binde 3, Burkina Faso’da ise 10 binde 6 iken hiç aşı programına başlayamamış ülkeler olduğu da göze çarpıyor.
Hal böyleyken gelişmiş ülkeler nüfuslarının bir buçuk ila beş katına kadarına yetecek aşı dozunu ön anlaşmalarla garanti altına aldı. UNAIDS icra direktörü Winnie Byanyima, gelişmiş ülkelerin Covid-19 aşılarına el koyan bu tavrını bir aşı apartheid’ı olarak nitelerken, bunun sadece güçlülere ve kar odaklı ilaç şirketlerine hizmet ettiğini ifade ediyor. Bu tablo aynı zamanda sürdürülebilir kalkınma hedeflerinin sloganı olan “Geride kimse kalmasın” sözüyle de taban tabana zıt. Dolayısıyla sahip çıkamadığı bir sloganla birlikte pandemi sürecinde Birleşmiş Milletler’in de güvenilirliği daha da fazla tartışma konusu haline geliyor.
Bu noktaya nasıl gelindi?
Aslında, Nisan 2020’de DSÖ genel direktörü, Fransa cumhurbaşkanı, Avrupa Komisyonu başkanı ve Bill ve Melinda Gates Vakfı’nın hazır bulunduğu bir lansmanla Covid-19 Araçlarına Erişim Hızlandırıcısı (ACT-A: Access to Covid-19 Tools Accelerator) ismiyle küresel bir koalisyon oluşturuldu. ACT-A’nın dört ana sac ayağı bulunuyordu: Tanı, tedavi, aşı ve sağlık sistemlerinin güçlendirilmesi. Bunlardan COVAX adı verilen aşı başlığının liderliğini DSÖ, Küresel Aşı ve Bağışıklama İttifakı (GAVI: Global Alliance for Vaccines and Immunization) ve Salgına Hazırlıkta Yenilikler Koalisyonu (CEPI: Coalition for Epidemic Preparedness Innovation) birlikte yürütüyor. COVAX’ın amacı aşı geliştirilmesi ve üretimini hızlandırmak ve aşıların adil ve hakkaniyetli bir şekilde dağıtımı garanti altına almak. Başlangıçta koyulan hedefler arasında COVAX ile özellikle düşük ve orta gelirli ülkelere odaklanarak dünya nüfusunun yüzde 20’sini aşılamaya yetecek kadar aşının sağlanması vardı. Ancak bu gerçekleşmedi ve kısa sürede de gerçekleşecek gibi durmuyor. Bu gidişle düşük ve orta gelirli ülkelerin aşılanması ancak 2024’te başlayabilecek gibi görünüyor.
COVAX’ın başarısız olmasının nedenlerinden biri aşı milliyetçiliği olarak gösteriliyor. Aşı milliyetçiliği her ülkenin sadece kendi vatandaşlarına karşı sorumlu olmaları anlamına geliyor. Bu sorunun dünyayı getirdiği nokta ise yukarıda sözü edildiği gibi zengin ülkelerin nüfuslarından çok daha fazla aşıyı satın almaları ya da ön anlaşma yapmaları. Nasreddin Hoca’ya atıfla tam bir ‘parayı veren düdüğü çalar’ düzenine ve mevcut eşitsizliklerin derinleşmesine işaret eden bir işleyiş olsa da aşı milliyetçiliği sürüyor.
Diğer bir neden ise aşı diplomasisi olarak anılıyor. Bu kavram da iki ülke arasındaki ilişkilerin aşılar vasıtasıyla geliştirilmesi olarak yorumlanıyor. Soğuk Savaş döneminde çiçek ve polyo hastalıklarıyla mücadelede ABD ve Sovyetler Birliği arasındaki işbirliğine dayalı ilişkiler buna örnek olarak verilebilir. Ancak, bugün aşı diplomasisi farklı bir şekilde işliyor. Aşı üretmiş olan ülkeler (ABD, Çin ve Rusya) ikili anlaşmalar yoluyla dünyanın çeşitli yerlerinde politik nüfuzlarını artırma çabasına girdi. Örneğin, Çin’in CoronaVac aşısı vasıtasıyla Afrika ve Latin Amerika ülkeleriyle sıkı bir ilişki geliştirme çabaları ABD’deki kamuoyunda Beyaz Saray’ın harekete geçerek arayı kapaması gerektiği şeklinde yorumlara yol açıyor. Dolayısıyla siyasi açıdan ya da jeopolitik açıdan ‘değerli’ görünmeyen ülkeler aşı sırasında geride kalıyor.
Bunlar dışında Dr. Ghebreyesus, bir yanda aşı tereddüdü ve dezenformasyon nedeniyle bazı aşıların yan etkilerine dair oluşturulan güvensizliği, diğer yanda da aşı neşesi (vaccine euphoria) olarak adlandırılan ve bazı ülkelerde aşılar sayesinde pandeminin bittiği yönündeki yanlış algıları da aşılara erişimin önündeki engeller olarak gösteriyor. Aşı neşesi, önlemlerin gevşetilmesiyle kısmen normale dönen ülkelerde pandeminin küresel bir sorun olduğu gerçeğinin unutulmasına ve aşılara küresel erişim sorununun gündemden düşmesine neden olabiliyor. Bazı aşılara dair güvensizlik ise, sadece belli aşılara olan talebin artmasına yol açarken ucuz aşıya ihtiyacı olan ülkelerin aşıya erişimlerinde gecikmelere neden oluyor. Oxford-AstraZeneca aşısı maliyet fiyatına satışa sunulan bir aşı olmasına karşın yan etki profili hakkında çıkan olumsuz haberler nedeniyle yaygın olarak tercih edilen bir aşı olamadı. Ağustos ayı başında İngiltere’de 3,5 milyon kişinin verileriyle tamamlanan toplum tabanlı bir izlem çalışmasına göre AstraZeneca ve BioNTech aşılarının yan etki profilleri arasında fark tespit edilmedi ve her iki aşının pıhtı oluşturma etkisi genel nüfusta oluşabilecek pıhtı ihtimalinden farklı bulunmadı. Ancak, bu çalışma öncesindeki haberlerle yaratılan algı neticesinde, örneğin Norveç aşıyı tamamen programından çıkarttı.
Çözüm önerisi
Temel çözüm, dünya nüfusunun en hızlı şekilde aşılanması ve bu aslında zor değil. Dünya gündeminde bu konuda en çok yer tutan öneri ise patentlerin kaldırılması veya geçici bir süre için askıya alınması. Geçmişte patentlerin kaldırılmasına dair en başarılı örnek HIV/AIDS ilaçları için yaşandı. Patentleri kaldırılan anti-retroviral ilaçların fiyatı onda birine düşerken üretim kapasitesi de arttı ve dünya genelinde yoksul ülkeler başta olmak üzere ilaca erişim ciddi oranlarda arttı.
Patent yasaları yeni buluşların önünü açmak üzere merkezileşmiş sistemin dışında kalan bir yapı kurmayı hedefler. Yani hükümetler girişimcilere neye ihtiyaç duyulduğunu bildirmezler. Girişimciler de kendi özkaynaklarıyla geliştirdikleri ürünleri için, karşılık olarak geçici süreli tekel (monopoli) olma hakkı ya da daha bilinir adıyla patent hakkı alırlar. Ancak, patent hakkının garanti altına almadığı noktalardan biri gelirdir. Belirli bir süre için tanımlanan patent hakkı, serbest piyasa koşullarında ilgili üründen ne kadar gelir elde edileceğini garanti etmediği gibi, yeterli tüketici talebi oluşmadığında zarar dahi edilebilir. Patentli bir ürünü piyasada satın alacak bir kişinin ister kendi adına, isterse de bağlı olduğu kurum (örn. Sağlık Bakanlığı) adına karar verirken en önemli unsur üründen elde edilecek faydaya dair algılardır.
Söz konusu sağlıkla ilgili ürünler ve hizmetler olduğunda, pandemiden bağımsız olarak bile klasik serbest piyasa kurallarıyla işleyen ekonomik modelle uyumsuz bir tablo ortaya çıkıyor. İlaç şirketleri kendi seçtikleri hastalıklar için tedaviler geliştirmeye çalışırken dünya nüfusunun önemli bir kısmını etkileyen verem ve sıtma gibi kadim hastalıklar için harekete geçen bir üretici bulmak zorlaşıyor. Çünkü bu hastalıklar genelde dünyanın yoksul kesimlerinde hüküm sürüyor. Öte yandan şimdiki gibi bir pandemi söz konusu olduğunda, hükümetlerin vatandaşlarını daha önce hiç karşılaşmadıkları bir patojen karşısında koruma sorumluluğu bulunuyor. Bir başka ifadeyle, daha önce hiç kimsenin bağışıklık geliştirmediği bir virüse karşı geliştirilen tanı testleri, aşılar ve diğer tedavi ürünleri bir hükümetin kesinlikle temin etmesi gereken bir ürün haline geliyor. İlaç geliştiren birçok ülkede olduğu gibi, böyle bir durumda hükümetler alım garantisi vermenin yanında aşı veya ilaç geliştirme süreçlerindeki maliyetler için de destekler veriyorlar. ABD’de Moderna aşısı, Britanya’da Oxford-AstraZeneca aşıları buna örnek verilebilir. Tüm bu destekler ve alım garantileri sayesinde aslında aşı üreticilerinin patent korumasına ihtiyacı kalmadığından ortada patentlerin kaldırılmasına dair meşru bir itiraz da kalmıyor.
Diğer yandan önemli noktalardan biri patentlerin kaldırılması kadar bu iznin nasıl işletileceği. Aslında 2001 yılında Dünya Ticaret Örgütü (DTÖ) içinde de onaylanan Doha Deklarasyonu, halk sağlığını tehdit eden durumlar söz konusu olduğunda ülkelerin zorunlu lisans uygulaması yoluyla patentlerin geçici sürelerle askıya alınmasına imkân veren bir fırsat sunuyor. Ek olarak 2005 yılında TRIPs anlaşmasında yapılan düzenleme, üretim kapasitesi olmayan ülkelerin patentli ilaçların jenerik formlarını üretebilmelerini mümkün kılıyor. Bu şekilde yapılacak görüşmeler için bir dezavantaj ise sürecin ağır işleyen bir bürokrasisinin olması ve ne kadar sürede sonuçlanacağının belli olmaması. Her ne kadar zorunlu lisanslama için ülkeler kendileri harekete geçebilir gibi görünse de yapılan ikili anlaşmalar veya ülke olarak ilaç şirketlerinin açacakları davalarla karşı karşıya kalma çekinceleri bu maddenin de kullanılmasını güçleştiriyor.
Yine de 2020’nin ekim ayında Hindistan ve Güney Afrika hükümetleri tarafından DTÖ’ye yapılan Covid-19 aşısının patentlerinin kaldırılmasına yönelik başvuru sürpriz bir şekilde ABD Başkanı Joe Biden tarafından desteklenen bir öneri olsa da halen karara bağlanmış değil. Bugüne kadar 158 ülkenin destek verdiği öneri başta Avrupa Birliği, Kanada, Japonya, Norveç olmak üzere diğer ülkelerin direnciyle karşılaştı. Latin Amerika ülkelerinin öneriye yaklaşımında ise karışık bir resim göze çarpıyor. Kimi ülkeler destek verdiklerini açıklarken kimileri sessiz kalmaya devam ediyor. Bunun nedeni ise hükümetlerin aşı şirketleriyle yaptıkları ikili anlaşmaları öneriye verecekleri destekten ötürü kaybetme korkusu olarak gösteriliyor. DTÖ’deki görüşmeleri yakından takip eden Sınır Tanımayan Doktorlar, patentler sayesinde tekel haline gelen aşı şirketlerinin pandemiden en fazla etkilenen düşük ve orta gelirli ülkeleri kenara iterek diğer ülkelerle gizli anlaşmalar yoluyla ticaret yapmayı sürdürdüklerini öne sürerek patentlerin kaldırılmasını engelleyen ülkelerin bu tutumlarına son vermelerini talep ediyor.
İnsanlığı ortak olarak tehdit eden pandemi koşullarının dünyayı sürüklediği sosyal, politik ve ekonomik buhran ne yazık ki jeopolitik ve ticari kaygıların önüne geçememiş görünüyor. Bu Dr. Ghebreyesus’un da belirttiği gibi büyük bir ‘ahlaki çöküntü’. Buradan ileriye doğru gidebilmenin adımları neler olabilir diye düşünüldüğünde, sağlığın ticari belirleyicilerini küresel olarak gündeme alan düzenlemelere ihtiyaç olduğu muhakkak. Özellikle bu ve benzer halk sağlığı acillerine karşı başta sağlık sistemleri olarak hazırlıklı olmayı sağlayacak, ülkeler arasında işbirliğini ve koordinasyonu kolaylaştıran yeni bir düzenin planlanması ve işletilmesi gerekiyor. Ve son olarak adil ve hakkaniyetli bir kriz yönetiminin tesis edilebilmesi için yasal çerçeveleri ve yaptırımları olan küresel yönetişim mekanizmalarının oluşturulması elzem görünüyor. İçinde yaşadığımız krizin küresel olarak dayanıklılığı artıracak yönde ilerlemesi, pandeminin, sağlığın sosyal ve çevresel belirleyicilerinden bağımsız olmadığını gösterecek eylemlere bağlı.
Not: Patent veya fikri mülkiyet hakları konusunu siyasal görüş ve ideolojiler penceresinden ele alan ve yaratılan güç eşitsizlikleri çerçevesinde değerlendiren bir tartışma da elbet gerekli. Ancak bu yazıyla, mevcut ekonomik düzen (kapitalizm) içinde dahi patent haklarının geçici veya tam olarak kaldırılabileceğine dair gerekçeleri okuyuculara sunmak hedefleniyor.
*Dr. İlker Kayı, Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi / Dr. İ. Cem Sungur, Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Eğitimi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi