MESUDE ERŞAN
@mesudersan
mesudeersan@diken.com.tr
Kanada geçtiğimiz hafta Obezite Tedavisinde Tıbbi Beslenme Kılavuzu’nu güncellendi. Kısa süre önce Amerika ve Avrupa kılavuzlarında da belirtildiği gibi, popüler diyetlerin (ketojenik, aralıklı oruç vb.) obezite tedavisinde etkisi olmadığı bir kez daha vurgulandı. Tüm bu kılavuzlar karbonhidrat, yağ ve protein oranlarındaki azalma veya artışların, aralıklı orucun kilo kaybı üzerinde önemli etkisi olmadığını söylüyor.
Kanada, Amerika ve Avrupa beslenme kılavuzlarının kararları birbirlerine oldukça benziyor ve en azından bugün için ‘son söz‘ü söylüyor. Çünkü bu kılavuzları oluşturan bilim insanları güncel çalışmalara ve bugüne kadar yapılan araştırmaların meta analizlerine göre bu raporları hazırlıyor. Özellikle son iki yıl içinde popüler diyetlerin etkinliklerini gözden geçiren önemli meta analizler yayınlandı. Dolayısıyla yakın zamanda yazılan kılavuzlar bu meta analizlerin sonuçlarını dikkate alarak hazırlandı.
Şimdiye kadar kaç diyet modeli popüler oldu, kaçı gözden düştü saymak kolay değil. Sınırları aşan, elden ele dolaşan moda diyetlerin adı değişse de temelde besin gruplarından birinin (karbonhidrat, yağ ya da proteinler) tüketiminin azaltılması ve çoğaltılmasına dayanıyor. Belki kısa süreli kilo verdirse de genellikle yaşam boyu sürdürülmesi zor oluyor. Üstelik bazıları sağlığı da bozuyor.
Güven Hastanesi endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları uzmanı Prof. Dr. Alper Sönmez, kilo kontrolü ve sağlıklı beslenmenin yolunun besin çeşitliliğinden geçtiğini söylüyor. “Karbonhidratsız olmaz” diyor ve ekliyor: “Sağlıklı diyet, kaliteli karbonhidratlar, yağlar ve proteinlerden oluşuyor.” Pek çoğumuzun kilo almasının nedeniyse aşırı kalori içeren, doymuş yağ ve rafine edilmiş karbonhidratlarla ilave şekerlerden zengin bugünün beslenme kalıpları.
Sönmez konuyla ilgili sorularımızı yanıtladı:
ABD, AB ve Kanada tıbbi beslenme kılavuzlarının son kararlarını hatırlatarak başlayalım. Son kararları ne kadar benzer?
Son kılavuzların popüler diyetlerle ilgili söyledikleri büyük ölçüde benzerlikler içeriyorlar. Kılavuzlar karbonhidrat, yağ ve proteinlerin oranlarındaki azalma veya artışların kilo kaybı üzerinde önemli etkisi olmadığını söylüyor. Aralıklı oruç diyeti gibi beslenme süresini kısıtlayan diyetlerinse kilo verdirici etkisinin kalori kısıtlaması olan herhangi bir diyetten daha fazla olmadığına işaret ediliyor. Aslına bakarsanız, zaten daha önce de bu türlü diyetler herhangi bir kılavuz tarafınca önerilmemişti.
Tıbbi kılavuzlarla, beslenme kılavuzları (piramitler gibi) aynı mı?
Bütün bilimsel kılavuzlar benzer yöntemlerle hazırlanırlar. Beslenme kılavuzları da diğer tıbbi kılavuzlar gibi hazırlanır. Güncel soruların yanıtları eldeki bilimsel kanıtlara göre yanıtlanır. Kılavuzda yer alan önerilerin gücünüyse eldeki bilimsel kanıtların gücü belirler. Bilimsel kanıtların gücünü bir piramit örneğiyle verebiliriz. Kanıt piramidinin en altında hayvan ve hücre kültürüyle yapılan çalışmalar yer alırken, daha yukarılarda insanlarla yapılan izleme dayalı karşılaştırmalı çalışmalar ve en yukarıdaysa farklı gruplarca yapılmış benzer çalışmaların sonuçlarının değerlendirildiği meta analizler yer alır. Kılavuzlar yazılırken söz konusu çalışmaların tümü önemlerine göre değerlendirilir ve bir yöntemin etkili olup olmadığı konusunda yazarlar topluca karar verirler. Bazen o yöntemi önerecek kanıtlar yeterli olmasa bile eldeki kanıtların gücüne göre bazı önerilerde bulunulur ama kanıtların gücünün yetersizliği de vurgulanır.
Kılavuzlar hangi aralıklarla yenilenir? Kılavuza giren bilgiler ‘son karar’ mıdır? Değişir mi?
Kılavuzların yenilenmesi bilimsel bilginin birikme hızına ve elde edilen yeni bilgilerin önemine bağlı. Kılavuzların son yıllarda giderek daha sık yenilendiğini söyleyebilirim. Örneğin Kanada Obezite kılavuzu ilk defa 2006 yılında yayınlanmıştı. Aradan 14 yıl geçtikten sonra 2020 yılında yenilendi. Ama üzerinden daha iki yıl geçmeden geçen ay sonunda Kanada kılavuzu yeniden güncellendi.
Beslenme kılavuzları toplumların özellikleriyle de ilgilidir kuşkusuz. Türkiye’ye yakın ya da uygun beslenme kılavuzu hangisi?
Türkiye’de kanıta dayalı beslenme kılavuzları yazılabilmesi için öncelikle ülkemizde farklı beslenme davranışlarını karşılaştıran izlemsel çalışmalarının yapılması gerekiyor. Bu açıdan yeterli ulusal verimizin olmadığını söylemeliyim. Yine de mevcut bilimsel bilgiler ışığında halkımızın sağlıklı beslenme davranışları kazanması için ülkemizdeki beslenme ve diyetetik uzmanları, endokrinologlar ve diğer ilgili uzmanlar tarafınca kaleme alınmış kılavuzlar bulunmaktadır. Bunlara örnek olarak Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) tarafınca 2020’de hazırlanan “Tıbbi Beslenme ve Egzersiz Rehberi” ve Diyetisyenler derneği tarafınca 2019’da hazırlanan “Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Kanıta Dayalı Beslenme Önerileri” sayılabilir. T.C. Sağlık Bakanlığı ülke genelinde halkımızın beslenme alışkanlıklarını periyodik olarak araştırmakta ve “Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması (TBSA)” adı altında raporluyor. Bakanlık, 2015’de “Türkiye Beslenme Rehberi’ni” (TUBER) yayınlamıştır. Bu rehber de halkımızın sağlıklı beslenmesi açısından kapsamlı öneriler içermektedir. Hem TUBER hem de TEMD Beslenme ve Egzersiz rehberi bu yıl içinde yeniden basılacaklar.
Moda diyetin yan etkisi çok
Çok sayıda ‘moda’ diyet geliyor, geçiyor. Bunları yapmak metabolizmayı nasıl etkiliyor?
Pek çok moda diyet metabolizmayı olumlu yönde etkiledikleri iddiasıyla ortaya atılmış ve taraftar bulmuştur. Ancak elde edilen veriler bu iddiaların çok da geçerli olmadığını hatta bazı moda diyetlerin olumsuz metabolik sonuçlar doğurabileceğini ortaya koydu. Günümüzde popüler olan diyetlerin başlıcaları arasında ketojenik ve aralıklı oruç diyetleri sayılabilir. Aralıklı orucun metabolik açıdan faydalı olduğu ve insülin düzeylerini bir miktar azalttığı gösterilmişse de bu etkinin insülin direncinde bir azalma yaratmadığı, kan şekeri kontrolünü belirgin düzeyde etkilemediği, diyabet gelişimini ve kalp ve damar sağlığını olumlu yönde etkilemediği görüldü.
Ketojenik diyet de kısa vadede kilo kontrolü üzerinde etkili gibi gözükse de kaybedilen bu ağırlık yağ dokusu kaybından değil, glikojen depolarının hızla yıkılmasından ve sıvı kaybından kaynaklanıyor. Uzun dönemde ketojenik diyete bağlı kaybedilen kilonun genellikle muhafaza edilemediği görülüyor. Ketojenik diyet yapanlarda kabızlık, baş ağrısı, kas ağrıları ve halsizlik sık görülen ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyen yakınmalardan. Öte yandan özellikle diyabetli bireylerde çok düşük karbonhidrat alımı yüzünden hipoglisemiler yaşanabiliyor. Bu diyetlerde genellikle yüksek protein içeriği bulunduğundan böbrekler üzerinde aşırı yük oluşturuyor ve kronik böbrek hastalığı riskini de artırıyor.
Özellikle hangi hastalıklarda hastalara kilo vermeyi öneriyorsunuz?
Henüz herhangi bir hastalık gelişmemiş olsa bile, kilo fazlalığı bulunan her bireyin kilo vermesini öneririm. Bu sayede pek çok kronik hastalığın (Tip 2 diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, astım, kanser, uyku apnesi, depresyon, infertilite, erektil disfonksiyon, karaciğer yağlanması vb.) gelişme riski azalacaktır. Öte yandan obeziteyle ilişkili tüm hastalıklar kilo kaybından fayda görür. Sadece yüzde 3-5’lik bir kilo kaybında bile kan şekeri kontrolü, kan yağlarında bir miktar düzelme sağlanabilir. Kilo kaybının yüzde 5’ten fazla olması eklem romatizması olanlarda hareket kısıtlılığını azaltır; depresyon, cinsel fonksiyon bozuklukları, uyku apnesi, karaciğer yağlanmasının azalması ve yaşam kalitesinin artmasını sağlar. Eğer yüzde 10-15 düzeyinde bir kilo kaybı sağlanırsa kalp ve damar hastalıklarına bağlı olay ve ölümler önlenebilir.
Kilo vermek sadece ağırlıktan kurtulmak değil kuşkusuz. Başka neler değişiyor? Özellikle diyabet, obezite, kalp damar hastalığı vs. sorunları bulunanlar için diyet neden önemli?
Sağlıklı beslenerek kilo vermenin metabolik yararı önemlidir. İç organlarımızın etrafında biriken yağların yüzlerce farklı zararlı sinyal molekülü ürettiğini ve bu zararlı sinyallerin damar fonksiyonlarını bozup, kan şekerinin hücrelerde kullanılmasını engelleyerek (insülin direnci) metabolizmanın sağlıklı işleyişini güçleştirdiğini biliyoruz. Kilo veren kişilerde yağ dokusu kaynaklı bu olumsuz sinyaller azalır ve metabolizma daha sağlıklı olarak çalışmaya başlar. Bu etki kalp damar hastalığı ve diyabeti olanlarda daha kaliteli ve daha uzun bir yaşamı beraberinde getirir.
Beslenme modellerinden hangileri tıbbi beslenme kılavuzlarına girebiliyor?
Sağlıklı bir beslenme modeli besin çeşitliliğine yer vermeli ve kaliteli karbonhidratlar, yağlar ve proteinlerden oluşmalıdır. Bu tür çeşitli besin ögelerini içeren ve sağlığa olumlu etkileri gösterilmiş beslenme modellerinden bazılarını söyle sıralayabilirim:
Akdeniz Diyeti: Yüksek oranda sızma zeytinyağı, kabuklu yemişler, meyve ve sebzeler, kepekli tahıllar ve bakliyat alımını vurgulayan bitki bazlı bir diyet modeli. Akdeniz diyeti içinde ılımlı bir şarap, balık ve süt alımı yer alırken kırmızı et tüketimi azdır. Akdeniz diyeti metabolik sonuçlar (Tip2 diyabet, kardiyak olaylar, metabolik sendrom) için en etkili diyet.
Vejetaryen Diyet: Glisemik kontrolü iyileştirmek, LDL-C dahil olmak üzere kan lipid hedeflerini belirlemek ve vücut ağırlığını azaltmak için önerilen yöntemlerden birisi.
DASH diyeti: Meyve, az yağlı süt ürünleri, sebzeler, tahıllar, kuruyemişler ve bakliyatlarının yüksek alımını vurgulayan, kırmızı et, işlenmiş et ve tatlı alımından kaçınılan bir diyet modelidir.
Portfolyo diyeti: Kolesterol düşürücü gıdalardan oluşan bitki bazlı bir besin profili (ör: fındık; soya ve bakliyat, yulaf, arpa gibi lif kaynakları ayrıca sızma zeytinyağı) içerir.
Nordic diyet: Nordik, diyeti Akdeniz diyetinin kapsamına ilave olarak İskandinav ülkelerinde geleneksel diyetin parçası olarak tüketilen yerel gıdaları vurgular.
Karbonhidrat şart ama rafine un ve basit şeker hali değil!
Karbonhidrat içeriği düşük (ketojenik) diyet, DASH, aralıklı oruç vs. modeller kilo vermek isteyenler ve diyabet hastaları için önerilebilir diyetler mi? Örneğin karbonhidratsız hayat olur mu?
Karbonhidratsız bir hayat olması mümkün değil. Kısa süreli çok düşük karbonhidrat alsanız da bunu sürdürmek hem mümkün değil hem de doğru değil. Karbonhidrat içeren gıdalar sayesinde lif alırız. Lif alımı bağırsaklarımızda sağlıklı mikroorganizmaların gelişmesi için çok yaşamsal öneme sahip. Aynı zamanda metabolizma için gerekli pek çok mikro besin ögesini almak için de karbonhidrat kaynaklarına ihtiyacımız var. Karbonhidrat miktarını kısıtlamak, önemli bu besin ögelerinin alınmasını engeller. Öte yandan karbonhidrat kaynağı olarak basit şekerleri veya rafine un ürünlerini de kastetmediğimizi ifade ediyorum.
Glütensiz beslenme, su diyeti vs. bunlar etkili ve sağlıklı beslenme modelleri mi? Siz önerir misiniz?
Az önce anlattığım gibi moda diyetleri önermiyorum. Glütensiz diyet konusuna gelince buna da biraz açıklık getirmekte fayda var. Glüten arpa, buğday ve çavdar gibi tahıllarda bulunan bir protein. Gıda endüstrisinde de kıvam arttırıcı olarak sık kullanılır. Dolayısıyla pek çok mamul gıdada glüten bulunabilir. Glütene karşı çeşitli düzeylerde hassasiyet bildirilmiştir. Çölyak hastalığı denilen ve bağırsak duvarının harabiyeti ve emilim bozukluğuyla seyreden hastalık erişkinlerde yüzde 1’den daha nadir görülür. Çölyak hastalığının klasik özelliklerini göstermeyen ama unlu mamuller yediklerinde kendilerini çok kötü hissettiklerini ifade eden bir grup insanda da glüten aşırı duyarlılığı olduğu düşünülür. Bu kişiler glütensiz beslenmenin kendilerini rahatlattığını söylerler. Ancak glütensiz beslenmenin kilo verdirdiğini gösteren güçlü bir kanıt bulunmuyor. Glütensiz beslenirken yeterli miktarda sebze, meyve ve protein almak sağlıklı olabilir. Ama glütensiz ürünler arasında ilave şeker ve fazla kalori içeren gıdalar seçilirse kilo alınabilir ve metabolik açıdan olumsuz sonuçlar ortaya çıkabilir.
Diyabet hastaları ve obeziteli bireyler için sağlıklı beslenmenin formülü, modeli tek mi?
Bireyin beslenme davranışlarını belirleyen çok farklı etmenler vardır. Beslenme planı yapılırken sosyo kültürel, ekonomik, coğrafi bu tür faktörlerin herkes için ayrı ayrı değerlendirilmesi, yorumlanması, alışkanlık ve beklentilerin dikkate alınması gerekir. Kimse için standart bir makro besin oranı vermek uygun değildir. Ama genel olarak besin çeşitliliğini, sağlıklı besin kaynaklarını vurgulamak önemlidir.
Kilo alıp vermek, daha çok kilo aldırıyor
Kilo alıp vermek metabolizmayı nasıl etkiliyor?
Tekrarlayan girişimlerle kilo verip tekrar alanların metabolik sağlıklarının bozulduğunu gösteren veriler mevcut. Genellikle metabolik hızları da düşük olan bu kişilerde her kilo alma döneminde önceki vücut ağırlığının üzerine çıkılabiliyor. Bu kişilerde yeni diyabet ve hipertansiyon gelişimi daha sık görülüyor. Ayrıca bu kişilerin özgüvenleri bozuluyor, depresif duygu durumu gelişebiliyor.
Akdeniz diyetinin üstüne çıkan diyet oldu mu?
Akdeniz diyeti, metabolik yararı konusunda en fazla konuşulan beslenme tipidir. Tüm kılavuzlarda da yer alıyor. Ama yukarıda söz ettiğim diğer beslenme kalıplarının da (DASH, Portfolio, Nordic gibi) Akdeniz diyetine yakın etkilerinin olduğu bildiriliyor.
Peki tüm kılavuzların hemfikir olduğu konular ne?
Popüler diyetlerin kilo kontrolü ve kronik hastalıkların yönetimi açısından belirgin etkileri yok.
Herkesin uygulayabileceği standart bir beslenme şablonu yok. Beslenme önerileri mevcut hastalıklara (obezite, kalp ve damar hastalığı, böbrek yetersizliği vb.) göre planlanırken, sosyoekonomik ve kültürel durum, alışkanlıklar, tercihler ve tedavi hedeflerine göre bireyselleştirilmeli.
Sağlıklı bir beslenme davranışının hedefi sadece kilo vermek değil, kronik hastalık riskini azaltmak (kan basıncı, lipid düzeyleri, glukoz kontrolü vb.) ve yaşam kalitesini arttırmak.
Beslenme programının sağlığa etkisini belirleyen faktör makro besinlerin (karbonhidrat, yağ ve proteinlerin) toplam kalori içindeki oranı değil bu besinlerin kaynağı ve kalitesi.
Sağlıklı bir beslenmede besin çeşitliliği çok önemli. Kuru bakliyat, sebze ve meyveler, tam tahıl, fındık badem, ceviz ve yağsız süt ürünlerinin tüketilmesiyle çeşitliliği sağlamak mümkün. Bu tür çeşitli besin ögelerini düzenli tüketilmesi, kilo kaybı, kaybedilen kilonun idamesi ve kardiyovasküler riskin azalması yönünden fayda sağlar.