DR. İLKER KAYI / DR. İ. CEM SUNGUR*
Yirminci yüzyılın başında bulaşıcı hastalıklarla mücadele için farklı ülkelerde benzer amaçları güden kurumlar oluşturuldu. 27 Mayıs 1928’de hizmete giren Hıfzıssıhha Refik Saydam Müessesi, Rockefeller Vakfı’nın desteğiyle üç ayrı bina şeklinde planlandı. Mimar Theodor Jost’un tasarladığı kimyahane-bakteriyoloji binasının ayrı bir özelliği vardı. Dünyanın değişik ülkelerindeki benzer kuruluşlarda olduğu gibi, üzerinde sağlık tanrısı Asclepion’un kızı Hygiea’nın kabartması yer alıyordu. Hıfzıssıhha Okulu ve merkez binalarının (serum müessesi) tasarımıysa mimar Robert Oerley’e aitti. Hıfzıssıhha Müessesi, 1932 yılında serum ithalatına gerek kalmayacak miktarda serum üretebilir hale geldi. Çocuk felci, çiçek, verem, kuduz gibi birçok aşının üretimini sağlayarak genç Türkiye Cumhuriyeti’nin kuruluşuna çok büyük katkılarda bulundu. İnfluenza virüsünün varyantlarının saptanması ve izleminde de Dünya Sağlık Örgütü’nün referans laboratuvarı olarak hizmet verdi. 2011 yılında kapatılan kurum, Sağlık Bakanlığı bünyesinde Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü yapısı içine dağıtılmış olsa da tıp tarihçisi Fatih Artvinli’nin belirtiği üzere “21. Yüzyılın Türkiye’sinde salgın ya da pandemi dendiğinde öncelikle akla gelen özerk bir bilimsel kurum ya da enstitüden söz edemeyiz.”
Pfizer’ın New York’taki Pearl River araştırma merkezi de benzer nitelikte bir kurum olarak ikinci dünya savaşı sırasında penisilin ve tifüs aşısı üretmiş, 1960’larda ağızdan uygulanan canlı çocuk felci aşısının en önemli üretim merkezlerinden birisi olmuştu. Kuruluşu 114 yıl öncesine dayanan yüksek güvenlikli bu laboratuvar, günümüzde Pfizer’ın önemli araştırma merkezlerinden birisi. Pandeminin başından bu yana 950 çalışanıyla SARS-CoV-2’ye karşı aşı geliştirilmesi konusunda çok önemli bir rol oynadı.
Pearl River’daki görevlilerin bir bölümü, sürekli olarak SARS-CoV-2’deki yeni mutasyonları ve ortaya çıkan varyantları tarıyorlar. Bu gruba “Virüs tarayıcıları” deniyor. 1918 yılındaki İspanyol gribinin etkeni olan kuş kökenli H1N1 virüsünü tanımlayabilmek için Kuzey Kutbu’na yakın yerlerde pandemide hayatını kaybetmiş ve donmuş insanların dokularından örnek almak gerekmişti. Covid-19 pandemisinde tümüyle farklı bir süreç yaşanıyor. Dünyanın değişik yerlerinde ortaya çıkmış olan varyantların genetik bilgileri tanımlandıktan sonra internette paylaşılıyor.
İkinci bir grup ise çok yüksek güvenlikli hücrelerin içinde, bu genetik bilgileri kullanarak yeni varyantları laboratuvar içinde üretiyor. Bu gruptaki bilim insanları kendilerine ‘virüs çiftçileri’ adını veriyor. Hemen arkasından da Pfizer-BioNTech’in bu varyanta karşı etkinliği araştırılmaya başlıyor. Bütün verileri analiz edip anlaşılabilir sonuçlara dönüştüren bir ekip de laboratuvarda görev yapıyor. Şu anda üzerinde odaklandıkları varyant çok hızlı bulaşan ve dünyadaki egemen SARS-CoV-2 varyantı olan Delta. Aşılanmış kişilere ait 3 bin 500 kan ve geniz sürüntüsü örneği üzerinde aşı etkinliğini inceliyorlar. Bu titiz çalışmaların önemli bir hedefi de ortaya çıkabilecek daha tehlikeli varyantların erkenden saptanabilmesi.
2020 yılının ortalarına doğru bazı bilim insanları, SARS-CoV-2 virüsünün geçireceği mutasyonlarla bulaşıcılığın çok fazla değişmeyeceği ama neden olduğu hastalık tablosunun hafifleyeceği öngörüsünde bulunuyorlardı. Beklendiği gibi virüs mutasyona uğrayınca yeni varyantlar ortaya çıktı. Ancak, yeni varyantlar insanların oluşturduğu antikorların etkisinden daha kolay kurtulmaya başladı. Tahminlerin aksine daha hızlı bulaşan ve daha fazla oranda hastalığa sebep olan varyantlar pandemiyi şekillendirmeye başladı. İskoçya’nın St. Andrews Üniversitesi’nde enfeksiyon hastalıkları uzmanı olan Dr. Müge Çevik, Delta varyantının özellikleri nedeniyle toplumsal bağışıklığı yakalamanın çok zor hale geldiğini belirtiyor. Hükümetler de bu hedefi yakalamakta geride kalmış durumdalar ve çok zorlanıyorlar. Aşılanma oranına hız kazandırmaya çalışırken, maske kullanımı ve yavaş yavaş diğer kısıtlamalar konusunda kararlar alıyorlar. Pandeminin bu yeni ve riskli aşamasının etkileri yaşanırken dünya genelinde gündemi oluşturan konular aşının sağladığı bağışıklık, aşılama stratejileri ve kısıtlamalar konusundaki yoğun araştırmalar ve arayışlar.
Aşılanmış bireylerle ilgili tartışmalar iki konuya odaklandı. Mevcut aşılarla sağlanan bağışıklık Delta varyantına karşı yeterli derecede koruyucu oluyor mu? Aşılanmış olan bireylerde, zamanla sağlanan bağışıklık düzeyinde bir azalma oluyor mu? Şimdilik ilk sorunun yanıtı konusunda fikir birliği var. Aşıların etkinliği Delta varyantına karşı bir miktar azalma gösteriyordu. Ancak değişik aşılar için farklı oranlarda olmakla birlikte, kullanımda olan tüm aşıların Delta’ya karşı bağışıklık oluşturma potansiyelleri kaybolmamıştı. Başka bir deyişle Delta’ya yönelik yeni bir aşı tasarımına ve üretimine gerek yok. İkinci sorunun yanıtını bulabilmek için tartışmalar sürdürülüyor. İsrail’de elde edilen veriler Covid-19 geçiren hastalarda, aşının sağladığından daha güçlü bir bağışıklık geliştiğini gösteriyor. Bu bilgi kesinlikle bireysel veya toplumsal düzeyde Covid-19 geçirerek bağışıklık edinilmesi anlamına gelmiyor. Bunun bedeli çok ağır. Şu andaki olgu ve ölüm sayıları azaltılamazsa yılbaşına kadar dünyada yüz binlerce insan hayatını kaybedebilir. Aynı araştırmaya göre daha önce Covid-19 geçirmiş olan bireylere tek doz Pfizer-BioNTech veya Moderna hatırlatma aşısı yapılırsa, SARS-CoV-2’den korunma daha da artıyor. ABD’de daha önce Covid-19 enfeksiyonu geçiren bireyler aşıdan muaf değil, iki doz mRNA aşısı veya tek doz Johnson&Johnson aşısı olmaları öneriliyor. Almanya, Fransa, İtalya, İsrail ve Türkiye ise Covid-19 geçiren hastalara tek doz aşı uygulayan ülkeler oldu.
2021 yılında aşıların yaygın olarak kullanılmasıyla birlikte hızla azalan SARS-CoV-2 enfeksiyonları yaz başından itibaren tekrar yükselişe geçince aşıların etkinliği gözden geçirilmeye başlanıldı. Aşılar delta varyantına bağlı ağır enfeksiyonları, hastaneye yatışları ve ölümleri etkili şekilde azaltıyordu. Ancak aşılar virüsün kişiler arası bulaşmayı beklendiği oranda azaltamıyordu ve aşılananlarda ağır seyretmese de az sayıda enfeksiyon görülebiliyordu. Ocak ayında Çin tarafından üretilen inaktif aşılarla aşılanan bireylerde, özellikle de virüsle daha sık karşılaşılan sağlık çalışanlarında haziran ayından itibaren Covid-19 enfeksiyonlarında olağandışı artışlar görülmeye başlandı. İsrail’de de iki doz BioNTech aşısı olan bireylerde beklenenin üzerinde Covid-19 enfeksiyonu saptandı. Bu nedenle aşılanan bireylerde oluşan bağışıklığın zamanla zayıflayıp zayıflamadığı konusunda araştırmalar başlatıldı. Bu araştırmalarla birlikte birçok ülke, genellikle de bir mRNA aşısıyla üçüncü bir doz (hatırlatma dozu) aşı uygulamalarını başlattı. Üçüncü dozlar kısa sürede azalmış olan antikor düzeylerinde belirgin artışa neden oluyordu. İsrail’den gelen ilk sonuçlar üçüncü dozun 60 yaşın üzerindeki bireylerde enfeksiyonlardan korunmada yüzde 86 oranında etkili olduğunu ortaya koyuyor. Bu nedenle İsrail’de 29 Ağustos tarihinden itibaren 12 yaşın üstündeki tüm bireylere üçüncü doz Pfizer-BioNTech aşısı yapılmasına karar verildi. Üçüncü doz aşı uygulandıktan 12 gün sonra bulaşma riski onda bir, enfeksiyon riskiyse on beşte bir oranına düşüyordu.
Üçüncü doz aşılar konusunda tam bir fikir birliği oluşmadı ve tartışmalar halen devam ediyor. Eleştirilerden birisi, elimizde sınırlı miktarda aşı stoku ve henüz aşılanmamış milyarlarca insan varken bu stokların üçüncü dozlar için kullanılmasıyla ilgili. Yani bir etik sorun gündeme getiriliyor. İkinci eleştiri de daha çok evrimsel mikrobiyologlardan ve bazı epidemiyologlardan geliyor. Küresel anlamda ne kadar çok insana en azından bir doz aşı yapılacak olursa, virüsün bulaşma hızının kırılacağını ve bu nedenle virüste yeni mutasyon ihtimalini azalacağını savunuyorlar. Öte yandan çok iyi biliniyor ki, virüs varlığını sürdürebilmek için daha etkili mutasyonlar geliştirebiliyor, ancak toplumda ve bireylerde SARS-CoV-2’ye karşı belirli oranda bağışıklık sağlandığı zaman bu olasılık da giderek azalıyor.
Dördüncü dalganın yaşanmasında önemli katkısı olan başka bir etken daha var ki genellikle bu tartışmalar arasında çok fazla anılmıyor. İlkbahar sonunda pandeminin kontrol altına gireceği umularak ve yavaşlayan ekonomileri canlandırmak için birçok ülkede kısıtlamalar kaldırıldı. Ekonomilerde beklenen büyüme oranları gerçekleşmemişti ve enflasyon oranları artıyordu. Birçok ülkede hizmet sektörü, Delta etkisiyle olgu ve hastaneye yatanların sayısında önemli artışlar olmasına karşın, çalışmaya başladı. ABD’de bir yıl öncesine göre restoranlarda yemek yiyenlerin sayısında iki kat artış oldu. Oysa kısıtlamalarla ilgili yaptırımların çok kesin olduğu Çin, Yeni Zelanda gibi ülkelerde hizmet sektörü hızla küçülmeye devam etti. Henüz pandemi tam olarak kontrol altına girmemişken kısıtlamaların çok hızlı olarak kaldırılması da dördüncü dalganın yaşanmasında önemli bir etken oldu. Yaz sonuna gelindiğinde, özellikle de okulların açılmaya başlamasıyla birlikte yeniden bazı önlemler hızla hayata geçiriliyor. Her zaman olduğu gibi maske takmak, mesafeye dikkat etmek, kapalı ve kalabalık alanlardan uzak durmak gibi temel önlemler hepsinden önemli gözüküyor.
Öyle görünüyor ki şu anda dünyayı tedirgin eden ve Delta varyantının neden olduğu yeni pandemi dalgasını tek bir nedene bağlamak mümkün değil. Delta varyantının özellikleri, toplumların bağışıklama hızı ve sağlanan bağışıklığın süresi, bulaşmayı önleyen tedbirlerin varlığı arasındaki karmaşık etkileşim, pandeminin yeni dalgasının itici gücünü oluşturuyor. Bu dalgadan en çok ve en ağır şekilde etkilenen grup aşılanmamış, eksik aşılanmış insanlar ve çok ağır bir bedel ödüyorlar. Pandeminin denetim altına alınması için aşılamanın yaygınlaşması ve hızlanması elimizdeki en önemli mücadele aracı. Ayrıca güncel veriler de Japonların 3K dediği kısa mesafeli, kapalı ve kalabalık ortamlarda temaslardan kaçınılması ve maske kullanımının titizlikle uygulanmasının her zamankinden daha önemli olduğunu gösteriyor.
*Dr. İlker Kayı – Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi / Dr. Cem Sungur – Acıbadem Üniversitesi, Tıp Eğitimi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi