DR. İLKER KAYI / DR. İ. CEM SUNGUR*
Covid-19’a karşı aşılanma oranları yükselse de vaka sayılarındaki artış sürüyor. Haliyle bu durumun nedenleri de araştırılmaya devam ediyor. Covid-19 için yürütülen aşılama kampanyaları devam ettikçe aşıların oluşturduğu koruyucu bağışıkla ilgili bilgilerimiz de artmakta.
Bağışıklık sistemiyle ilgili olarak yapılan incelemelerde, aşılamadan sonra Covid-19’a karşı bağışıklık sistemimizin en önemli savunma elemanları olan bellek T ve B hücrelerinin lenf bezlerinde ve dokulardaki sayılarında bir azalma olmadığı saptandı. Başka bir deyişle sorunun nedenlerinden biri bağışıklık sistemlerimizi zorlayan Delta varyantının özelliklerinden kaynaklanıyor.
Çalışmalar aşılamanın sağladığı koruyuculuğun Delta varyantına karşı zamanla azaldığını gösteriyor. Bu nedenle hatırlatıcı dozların, pandeminin denetim altına alınabilmesi için anahtar niteliğinde olduğu konusundaki fikir birliği güçleniyor.
Enfeksiyon sonrası edinilen bağışıklığın süresi tam olarak bilinmemekle birlikte, geçirilmiş enfeksiyonun sağladığı koruyuculuğa güvenmemek ve aşılanmak gerekiyor. Çalışmalara göre enfeksiyon geçirdikten sonra aşılananlarda enfeksiyonu geçirenlere oranla daha fazla bağışıklık oluşuyor.
ABD’deki araştırmaların sonucunda ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC), aşı yaptırmayan Amerikalıların Delta varyantına bağlı ölüm risklerinin, aşı yaptıranlara göre 11 kat fazla olduğunu açıkladı. Aşılanan bireylerde enfeksiyona yakalanma riski beş kat, hastaneye yatma riski ise 10 kat daha düşük bulundu. Bu araştırmada 65 yaşın üzerindeki bireylerde bağışıklığın zamanla azaldığı ve enfeksiyon riskinin arttığı bir kez daha gösterilmiş oldu. Aşıların hastaneye yatışları önleme etkisi konusunda da bazı istatistikler ortaya çıktı. Aşılanan kişilerde Covid-19 nedeniyle hastaneye yatışlarda koruyuculuk yüzde 86 düzeyindeydi. Değişik aşılara göre inceleme yapıldığında, Moderna için yüzde 92, Pfizer-BioNTech için yüzde 77 ve Janssen için yüzde 65 olduğu saptandı. Bu araştırma aşılamanın ne kadar etkili ve önemli olduğunu bir kez daha kanıtlamış oldu.
Aşılar Delta’da bulaştırıcı süreyi kısaltmış olabilir
The Lancet Infectious Disease’de yayınlanan ileriye dönük büyük bir toplumsal çalışmada Delta varyantının ev içindeki bulaşıcılığı ve virüsün saçılma yollarıyla ilgili çok önemli veriler elde edildi. Sonuçlar aşılamayla Delta enfeksiyonuna karşı koruma sağlandığını ve virüsün vücuttan temizlenmesinin hızlandığını (bulaştırıcı sürenin kısalmış olabileceğini) gösteriyordu.
Öte yandan aşılanmaya karşın, Delta varyantıyla hasta olan bireylerde viral yükün aşılanmamışlarla benzer düzeyde olduğu görüldü. Bu durum, aşılı olup Delta varyantıyla hastalanan bireylerin virüsü yayma potansiyellerinin de aşılanmamış kişilere kıyasla düşük olsa da halen daha anlamlı düzeyde olduğuna işaret ediyordu. Verilere göre ev ortamında aşısız bireylere bulaştırma oranları yüzde 38, aşılılara bulaştırma oranı yüzde 25 olarak belirlendi. Bu çalışma bulaşma hızının yüksek olduğu ve aşılanma oranının düşük kaldığı toplumlarda, aşılıların ev ortamı gibi kapalı alanlarda virüse uzun süreli maruz kalması durumunda, enfeksiyonun hala geçiş ihtimali olabileceğine dair kıymetli bir bilgi sağlamış oldu. Bu nedenle kış aylarına doğru, kapalı alanlarda daha fazla vakit geçirmeye başlamışken aşılanmış bireyler açısından kişisel ve toplumsal koruyucu önlemlerin bu aşamada ne kadar önemli olduğunu bir kez daha ortaya koydu. Ayrıca, farklı toplumlarda aşılanmaya rağmen görülen vaka sayılarındaki artışa dair de bir açıklama niteliğinde.
Yeni aşıya gerek görülmedi
Diğer yandan, aşılanan insanlardaki azalan koruyuculuk düzeylerine karşı hatırlatma dozları da dünyanın gündemini meşgul etmeye devam ediyor. ABD’de yapılan araştırma sonuçlarına göre Delta varyantına karşı yeni bir aşı geliştirilmesine gerek görülmedi. Çünkü ABD’de uygulanan aşılar (Janssen, Pfizer-BioNTech, Moderna) için hatırlatma dozları uygulandığında Delta varyantı ve diğer varyantlara karşı güçlü bir bağışıklık yanıtı elde ediliyor. Güncel olarak uygulanmakta olan aşılama şemaları sadece Delta değil diğer varyantlara karşı da koruma sağlıyor.
Elimizdeki aşılar bize küresel ve ulusal aşılama programlarının yürütülmesinde avantaj sunmaya devam ediyor. Ancak, halk sağlığı uzmanlarının vaka sayılarındaki artışa dair değerlendirmelerinden biri de aşılama kampanyalarının yeterince hızlı bir şekilde geniş toplum kitlelerine ulaştırılmasındaki yetersizlik. Şu bir gerçek ki bir yandan aşının koruyuculuğu zamanla azalıyor, bir yandan da yeni varyantlar aşının etkinlik düzeylerini azaltıyor. Bu koşullar altında pandemiden aşı yoluyla sürü bağışıklığını yakalayarak çıkma hedefi tutturulamıyor. Yani, Covid-19 hastalığı söz konusu olduğunda aşıyla korunulabilen diğer hastalıklardan farklı olarak vaka sayılarının azalması ancak yüksek bir aşılama oranına kısa sürede varmakla ilişkili olarak yorumlanıyor. Birçok ülke, hatta yüksek aşılama oranlarına sahip olanlar bile aslında sürü bağışıklığını yakalamış görünmüyor. Bu nedenle bir yandan iki doz aşılaması tamamlanması gereken bir kitle, bir yandan da hatırlatma dozlarının yapılması gereken yeni bir kitle ortaya çıkıyor. Bu da zaten pandemi başından bu yana ağır bir yük altına giren sağlık sistemlerine ek bir yük daha getiriyor.
Aşıya rağmen vaka sayısı 30 binlerde
Nüfusunun yüzde 67’sini iki doz aşı ile aşılayan Britanya’da ise son günlerde 30 binlerin üzerindeki vaka sayılarını takiben Ulusal Sağlık Hizmetleri (NHS) tarafından yapılan açıklamayla zorlu geçecek kış aylarına girerken ikinci dozunu en az altı ay önce yaptırmış olan herkese hatırlatma dozu hakkı tanındı. Britanya’da yaşayanlar kendilerine en yakın konumdaki randevusuz aşı kliniklerine (walk-in vaccine sites) başvurarak hatırlatma dozlarını yaptırabilecek.
Nüfusunun yüzde 57’sini iki doz aşı ile aşılayan ABD’de Gıda ve İlaç Kurumu (FDA) ve CDC, Moderna’nın hatırlatıcı doz uygulamaları için yeşil ışık yaktı. Özellikle 65 yaş üzerindeki bireylerde ve sağlık çalışanlarında, altı ay sonra hatırlatma dozunun önemi vurgulandı. Hatırlatma dozlarının miktarları da ayrıca araştırılıyor. Moderna aşısının hatırlatma dozu, Pfizer-BioNTech aşısında göre daha az miktarda uygulanabiliyor. Prof. Shane Crotty, bu verilerden yola çıkarak, ilk aşılama şemalarını Janssen, Pfizer-BioNTech veya Moderna ile tamamlamış olan tüm bireylerin hatırlatma dozlarında yarım doz Moderna seçiminin en uygun strateji olacağını düşünüyor. Beş-11 yaş aralığındaki çocuklar için de, 3 hafta arayla iki defa düşük doz (30 yerine 10 mcg) Pfizer-BioNTech aşısının uygun olduğu konusunda uzlaşma sağlandı.
Yarım dozun yeterli olması sayesinde aşı verimliliğinde meydana gelen artış uluslararası olarak bir fayda üretmiş oldu. Bu gelişmelerin ardından Afrika Birliği, ABD yardımıyla 100 milyon doz Moderna aşısına ulaştı. 15 milyonluk ilk partinin 2021 bitmeden Afrika ülkelerine ulaşması bekleniyor. Öte yandan Afrika’da aşılanma oranı halen düşük ve kıta geneli için oran yüzde 1,75. En yüksek aşılanma oranlarından birisi Fas’a ait ve yüzde 30,5. Pandeminin başından bu yana günlük hayatta en çok konuşulan konulardan biri de ‘antikor düzeyleri’ oldu. İnsanlar hangi yöntemle ve ne zaman bakılırsa bakılsın, değişik sağlık kuruluşlarında ‘antikor düzeyleri’ne baktırıp kendilerine kişisel stratejiler belirlemeye çalıştılar. Bilimsel olarak son derece ayrıntılı ve tartışmalı olan bu konu, içgüdüsel karar ve yanılgılara neden olmaya başladı. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü Covid-19 aşılarının oluşturduğu bağışıklık yanıtının belirlenmesi için acil standardizasyon gerektiğini açıkladı. Açıkladığı standartlar sayesinde bağışıklığın, özellikle koruma sağlayan bağışıklığın daha iyi anlaşılacağını umuyor.
Çin’de durum ne?
Delta varyantı Çin’de de Covid-19 olgularında artışa neden oldu. Çinli bir otorite 11 bölgede ortaya çıkan 133 bulaşıcılığı yüksek Delta olgusu saptadıklarını bildirdi. Bu nedenle geleneksel olarak başkent Pekin’de düzenlenen, Tiananmen Meydanı’nda başlayıp Pekin Olimpiyat Parkı’nda sonuçlanan, ortalama olarak 30 bin kişinin katıldığı 31 Ekim’de yapılacak olan Pekin Maratonu iptal edildi. 7 Kasım’da düzenlenecek İstanbul Maratonu’yla ilgili önlemler belirlenmiş durumda. Katılımcıların aşı karnesi veya PCR sonuçlarını beyan etmesi istenecek. Şu anda Çin toplumunun yüzde 75,6’sı aşılı, yani bir milyardan fazla Çinli aşılanmış durumda. Bu gelişmelere paralel olarak Çin’de üç-11 yaş arasındaki çocukların aşılanması için kampanya başlatıldı. Açıklanan stratejiye göre çocuklara üç hafta arayla Sinopharm veya Sinovac firmaları tarafından üretilen aşılar uygulanacak. Aşılamanın amacı çocukların hastalığı birbirlerine bulaştırmasını önlemek kadar, çocukların enfeksiyonu ev halkına bulaştırmalarını engellemek.
Ekim ayı itibariyle pandeminin hızı küresel anlamda biraz kırılırken, herkes gelecekle ilgili belirsizliklerin bir an önce sona ermesini diliyor. Bugüne kadar küresel düzeyde 4,8 milyon insanın ölümüne neden olan pandeminin kontrol altına alınması konusundaki çalışmalar sürdürülüyor. Yeterli toplumsal ve küresel bağışıklığa ulaşılması sadece pandeminin denetim altına alınması için değil, çok daha tehlikeli varyantların ortaya çıkmaması için de en önemli strateji. Halen izlemeye alınmış olan 10 kadar yeni SARS-CoV-2 varyantı var. İçlerinde B.1.1.523 olarak adlandırılan varyant kaygı yaratıyor. Bu varyantın diken kısmında, aşıların sağladığı bağışıklıktan kaçmasını sağlayabilecek çok fazla sayıda mutasyon taşıyor. Bu varyantlar ve aşılamayla sağlanan koruyuculuk düzeylerinin düşmesi toplumlardaki aşılama hızlarının da yükselmesini gerektiriyor. Hedefe ulaşmak için, toplumsal ve kişisel önlemleri gevşetilmemesi, aşılanmayan kitlelerin aşı tereddütlerinin giderilerek aşılama programlarının güçlendirilmesi ve daha önce aşılananların da zamanı gelince en etkili hatırlatma dozlarıyla aşılanması en kestirme ve en akılcı çözüm olarak görünüyor.
*Dr. İlker Kayı – Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi – Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyesi / Dr. İ. Cem Sungur- Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi – Tıp Eğitimi Anabilim Dalı öğretim üyesi