MESUDE ERŞAN
@mesudersan
mesudeersan@diken.com.tr
Covid-19 pandemisinin de etkisiyle Alzheimer hastalığının önümüzdeki yıllarda daha da artması bekleniyor. 65 yaş üzerinde hastalığın görülme sıklığı, her beş yılda bir ikiye katlanıyor.
Covid-19 pandemisi, pek çok hastalığın seyrini değiştirdi. Bunlardan biri de Alzheimer. Türk Nöroloji Derneği Demans ve ve Davranış Nörolojisi Çalışma Grubu Moderatörü olan Prof. Dr. Neşe Tuncer Covid-19 pandemisinin Alzheimer’ı neden artıracağını şöyle açıklıyor: “İlk nedeni dünya genelinde pandemiye bağlı ileri yaş grubundakilerin sağlık kontrollerinin aksaması. Covid enfeksiyonunun, beyin sislenmesinde görüldüğü gibi zihinsel işlevleri etkileyebilmesi ve ileri yaşta Alzheimer’ın oluş mekanizmaları ile covidin etki mekanizmalarının (inflamasyon gibi) örtüşmesi.”
Tuncer, Dünya Alzheimer Günü nedeniyle yaptığımız röportajda sorularımızı şöyle yanıtladı:
Bazı insanlar çok uzun yaşamalarına rağmen Alzheimer olmuyor. Beyinleri mi yaşlanmıyor? Avantajları ne?
Yaşlanma bir hastalık değil fizyolojik değişiklikler durumu. Sağlıklı yaşlanmaysa, önemli hastalıklar olmaksızın insanın ömrüne devam etmesi ki buna artık yaşlanma değil, ‘yaş alma’ diyoruz. Sağlıklı yaşlanmada hem yapısal hem de fonksiyonel değişiklikler olur ama bunlar kişinin günlük yaşamını belirgin ölçüde etkilemez. Sözgelimi zihnimiz bir miktar yavaşlar, öğrenme hızımız, dikkatimiz azalır ama bu yetilerimizi kaybetmeyiz. Alzheimer yaşlılığın değil, anormal beyin süreçlerinin bir sonucu. Evet yaşla birlikte görülme sıklığının arttığı doğru ancak her yaşlanan Alzheimer olmuyor. Yanı sıra çok genç yaşlarda da ortaya çıkabiliyor. Bu nedenle beyin yaşlanabilir ama Alzheimer gelişmeyebilir. Bu çok faktörlü bir hastalık süreci.
Sağlıklı bilişsel yaşlanma dediğiniz nedir?
Bilişsel sağlığı sadece bilişsel bozuklukların yokluğu olarak değil; yaşlı bireylerin sosyal bağ kurma, süregelen yaşam amacının devamlılığı, bağımsız yaşayabilme, hastalıklardan ve yaralanmalardan tam anlamıyla iyileşme ve bilişsel eksikliklerle baş etmeyi sağlayan çok boyutlu bilişsel yapıyı geliştirip, koruyarak yaş alma olarak tanımlıyoruz.
Alzheimer’ın tanısı kolay mı?
Alzheimer hastalığı tanısı konurken önce hasta ve hasta yakınlarından detaylı bir öykü alınır. Bulgular, gelişim sırası, günlük yaşam aktivitelerindeki kayıplar, kişinin fonksiyonelliği, psikiyatrik bulguların olup olmadığı sorgulanır. Takiben mini mental durum muayene testi ve ardından detaylı bir nörokognitif değerlendirme yapılarak hangi zihinsel alanların ne kadar etkilendiği saptanır ve hastalığın evresine karar verilir. Bundan sonraki adım ise detaylı kan tetkikleriyle birlikte görülebilecek ya da tek başına demansa neden olabilecek hastalıkların dışlanması. Beyin omurilik sıvısı analizi, beynin yapısal ve fonksiyonel görüntülemeleri, özellikle hasta genç ve aile öyküsü varsa genetik analizler yapıyoruz.
Genetik testler de var. Bunlar ne söylüyor? Sonuçları mutlak mı, sadece riski mi gösteriyor?
Genetik testlerin bazıları mutlak hastalık gösterirken bazıları ise riski gösteriyor. Yakın bir gelecekte günümüzde beyin omurilik sıvısında baktığımız amiloid, tau gibi beyinde biriken hastalık yapıcı anormal proteinler kandan da bakılarak tarama testi olarak kullanılabilecek.
Son birkaç yılda üç ilaç kliniğe geldi. Her biri antikor. Çalışmaların antikorlar üzerinde yoğunlaşmasının sebebini ne? Başka heyecanla beklediğiniz çalışmalar var mı?
Alzheimerda beyindeki değişiklikler hastalığın bulgularının ortaya çıkmasından 20-30 yıl önce başlıyor. Pek çok nörodejeneratif hastalık gibi Alzheimer da beyinde anormal protein depolanması ve sinir hücre kaybıyla seyreden bir hastalık. Bu depolanan proteinlerden ilki amiloid beta. Plaklar halinde hücreler arasında birikir. Takiben tau adlı protein yumaklar halinde hücre içinde birikir ve hücreyi yok oluşa götüren süreç başlar.
Hastalığın oluş mekanizmalarıyla ilgili pek çok hipotez var. Bunların hepsi üzerine ilaç geliştirmeye yönelik çok sayıda çalışma sürüyor. Halen 187 farklı ilaç çalışması sürüyor. Bunlardan 55’i faz 3 olarak adlandırılan yani son aşamaya gelmiş ilaçlar. Çalışmalara dünya üzerinde 57 bin 465 kişi katıldı.
Alzheimer hastalığının oluş mekanizmaları içinde günümüzde en geçerli hipotez amiloid hipotezi. Oluşan plakların temizlenmesini sağlayan antikorlar üzerinde uzun zamandır süren çalışmaların sonunda 2021 ortasında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) ‘aducanumab’ adlı bir ilaca şartlı onay vererek erken dönemdeki Alzheimer hastalarında kullanılabileceğine karar verdi. İlaç, Alzheimer hastalığında, henüz hastaların şikayetleri başlamadan önce birikmeye başlayan amiloid proteinini beyinden temizleyebiliyor. Ancak klinikteki faydalılığına karar verebilmek için çalışmalar sürdürülüyor. Benzer mekanizmayla yine amiloid plakları temizleyen iki farklı molekül donanemab ve lacenemab da 2023 içinde peş peşe ilaç olarak onay aldılar. Deneyim arttıkça ilaçların etkinliğin daha sağlıklı değerlendirilmesini ve ülkemizde de uygun hasta grubunda kullanılabilir duruma gelmelerini diliyoruz.
Umut veren başka çalışmalar da var. Ancak süreç yavaş ve temkinli devam ediyor.
Bu antikorların birbirinden temel farkları ne? Nasıl çalışıyorlar?
Bunlar aslında birbirine oldukça benzer antikorlar. Prensip olarak plak temizlemeyi amaçlıyor. Farklılıkları var. İlk çıkan moleküle göre en son gelen etkinlik bakımından daha üstün bulundu. Yan etki riski de daha az. Hastalık bulguları başladığında beyin dokusundaki değişikliklerin çoğu tamamlandığı için bu ilaçlara aday hastaları, biyobelirteç adı verilen kandan, beyin omurilik sıvısından ve beyin özel görüntülemeleriyle belirleyip hastalığın çok erken döneminde ya da hastalık çıkması beklenen dönem öncesinde (prodromal Alzheimer hastalığı) başlayınca etkili olan ilaçlar. Süreç orta ve ileri evreye geldiğinde faydalı olamadıklarını biliyoruz.
İlaçlarla birlikte erken tanı daha da önem kazandı. En erken belirtiler hangileri?
Alzheimer hastalığının erken tanısı alınacak önlemler ve tedavi için önemli. Unutkanlık giderek artıyor ve günlük yaşamı artık etkiliyorsa, konuşmada bozulma varsa, zaman ve yer algısında kayıp başladıysa, içgörü ve yargılamada bozulma var ve hastalık inkar ediliyorsa, iş planlama, takipte zorluk başladıysa, aynı soruları tekrar tekrar sorma, eşyaları yanlış yere koyma dikkat çeker hale geldiyse, kişilik ve davranış değişikliği gözleniyorsa, yol, yön bulma güçlüğü nedeniyle artık dışarı çıkmak zor oluyorsa, içe kapanma, sosyal ortamlara girememe, hobi ve uğraşlardan vazgeçme, davranış ve kişilik değişikliği de erken bulgulardan olabilir.
İlaçların birlikte kullanımı (kombine) gündeme geliyor mu hiç?
İlaçlar birlikte kullanılmıyor. Çünkü etki mekanizmaları temelde aynı ama gelecekte başka mekanizmalar üzerinden de etkinliği kanıtlanan ayrı bir proteini söz gelimi tau proteinini hedefleyen ve başarılı bulunan bir aday ilaçla birlikte de kullanılabilir kanaatindeyiz.
Neden çok pahalı tedaviler?
Anti-amiloid tedavileri , “biyolojik” olarak adlandırılan ve üretimi pahalı bir tedavi sınıfı. Bu ilaçlar vücudun kendi bağışıklık antikorlarını taklit edecek şekilde tasarlanmış. Dolayısıyla üretimi özel, teknik olarak zor serum tedavileri. Hastalara periyodik aralıklarla uygulanıyorlar.
Bunlardan hangilerine Türkiye’den ulaşmak mümkün? Getirtebilen, kullanabilen hasta var mı?
Henüz Türkiye’de ilaçlara ulaşmamız mümkün değil. Kaldı ki onayı ve geri ödemesi olmadığı için hastalarımızın bu maliyeti finanse etmeleri de mümkün değil. İlk molekülü kendi olanaklarıyla alıp kullanan sınırlı sayıda hasta olduğunu biliyoruz. Ancak artık Türkiye’de ilacı temsil edecek firma muhatabı olmaksızın getirtilmesi de uygun görünmüyor.
Mevcut durumda Türkiye’de hastalara hangi tedavileri verebiliyorsunuz?
Uzun yıllardır tüm dünyanın da kullandığı semptomatik tedavilerden; hastalığı önleyemeyen ancak bulgularına olumlu etki eden, süreci yavaşlatan iki grup ilacımız var. Bunlar kolinesteraz inhibitörleri ve memantini kombine tedavi olarak kullanıyoruz. Yine psikiyatrik bulgulara olumlu etki eden çok sayıda ilacımız da var.
Alzheimer ile uğraşan bir hekimsiniz. Sizlerin beklediği ideal tedavi ne? Yıllardır çok koldan, çok çalışma yürüyor. Hedefe ulaşmak neden bu kadar zor?
İdeal tedavi için hala mekanizmaları anlamaya çalışıyoruz. Bu çok faktörlü bir hastalık. Belki de birkaç mekanizmaya birden etkili, bir kombine tedavi başarılı olacak. Ama uğraştığımız beyinle ilgili hala bilinmeyenler var. Çok özel ve karmaşık bir fizyoloji… Hastalığın doğasıyla de bilmediklerimiz var. Teknolojinin ilerlemesi, laboratuvar ve beyin görüntüleme yöntemleri sayesinde her gün yeni bilgilere sahip oluyoruz. Hedefe ulaşmak hiç kolay değil. Çok emek, çok para, çok uğraş ama olumlu sonuçlar almaya başladığımızı düşünüyorum ve umutlanıyorum.
Hastalık riskini arttırdığı kanıtlanan faktörler neler?
Alzheimer hastalığı için bilinen risk faktörleri, ileri yaş, genetik yatkınlık, düşük eğitim düzeyi, ağır beyin travmalarına maruz kalmak, hipertansiyon, diyabet gibi aterosklerotik risk faktörlerinin kontrol altında olmaması, tedavi edilmemiş yerleşmiş depresyon. Özellikle ailede Alzheimer hastalığı, genetik yatkınlığı olanlarda erken yaşlarda başlayabiliyor. 65 yaş öncesi başlayan olguları ‘erken başlangıçlı Alzheimer’ olarak nitelendiriyoruz.
Bir de hastalığın ortaya çıkışını kolaylaştıran faktörleri de hatırlatsanız…
Eşin kaybedilmesi, yas, taşınma, hastaneye yatırılma, kaza geçirme gibi olumsuz olaylar gizli bir bunamanın ortaya çıkmasına neden olabilir. Olay öncesinde hasta sorunlarla baş edebilirken stresli deneyim sonrası bunama ilk kez fark edilebilir. Görünürde bunamanın nedeni bu olay. Oysa hastalık çoktan başlamıştır ve olay yalnızca hastalığı diğerleri tarafından fark edilmesini sağlar. Son tanımlanan risk, trafik ve fosil yakıt kullanımına bağlı ortaya çıkan hava kirliliği…
Bize özgü, hastalıkla ilgili riskleri artıran faktörler var mı?
İlerleyen yaşla beraber yükselen oranlarda damar hastalığı riskleri, hareketsiz yaşam tercihi, egzersiz alışkanlığımızın olmayışının bize özgü en önemli risk faktörleri olduğunu düşünüyorum.
Riski azaltan faktörler hangileri?
Nasıl Alzheimer’a yatkınlık yaratan genler varsa, hastalığa karşı koruyucu genler de tanımlandı. Aktif hayat, Akdeniz diyetiyle beslenme, zihinsel ve fiziksel uyaranlar, egzersiz başlıca koruyucu faktörler.
Korunmak için siz neler önerirsiniz?
Kolesterolden ve hayvansal gıdalardan fakir, zeytinyağı, meyve ve sebzeler, kuruyemişler, baklagiller ve kepekli tahılları içeren Akdeniz diyetinin düşünmeyi ve hafızayı iyileştirdiği kanıtlandı.
Günlük ve yüksek dozlarda alınan alkol, uyuşturucular bilişsel işlevleri olumsuz yönde etkiler, bellek ve bunamaya ve beyin damar hastalıklarının görülmesine neden olur. Uykunun kalitesinden ve süresinin yeterli olduğundan emin olunmalı ve düzensiz uyuyanlar bilişsel fonksiyonlarının sağlıklı olmayacağını bilmeli.
Sosyal aktivitelere katılmak, dostlarla zaman geçirmek, aile ziyaretleri depresyon için olduğu gibi hafıza ve bilişsel işlevlerin iyileştirilmesi için de en önemli davranışsal terapi yöntemlerinden biri.
‘Kognitif stimülasyon’ nasıl yapılabilir peki?
Önce kognitif stimülasyonu hatırlatayım. Bunlar zihni aktive eden, bilişsel faaliyetleri uyaran yöntemler. Dikkatin konsantrasyonun arttırılmasına yönelik egzersizlerin etkinliği kanıtlandı. Keyif veren yeni hobilere başlamak, yeni bir sanat, dil, enstrüman kullanmayı öğrenmek, bulmaca, sudoku, satranç oynamak, şarkı sözleri ve ezgileri öğrenip söylemek, yeni tariflerden farklı yemekleri pişirmeyi denemek, kentin bilmediğimiz yolları, yerlerini keşfetmek ve hatta evimize her gün gittiğimiz rotaları değiştirerek ulaşabilmek, kaybolup yol bulmak dahi etkili birer kognitif stimülasyon yolu.
Türkiye Alzheimer dalgasına nasıl hazırlanmalı?
Yaşlı kabul edilen 65 ve üstü nüfus, Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) verilerine göre 2016’da 6 milyon 651 bin 503 kişi iken, son beş yılda 8 milyon 245 bin 124 kişiye ulaştı. Yanı sıra erken tanı yöntemlerinin ve hastalık konusunda farkındalık arttı. Artık her unutkanlığın yaşlanmanın doğal sonucu değil, Alzheimer hastalığının bir belirtisi olabileceği bilinci de başvuru ve tanı sayılarını artırdı.
Bu dalgaya hazırlanmak içinöncelikle 65 yaş üzeri grubu koruyucu hekimlik tedbirleri alınmalı. Yaşlılar için egzersiz ve düzenli rehabilitasyon programları, bir araya gelerek sosyalleşebilecekleri ve zihinsel olarak aktif tutulmaları için yapılandırılmış programların uygulanması, fonksiyonelliklerinin arttırılması ve uzun süre desteğe ihtiyaç hissetmeden bağımsız yaşamlarını sürdürebilmeleri için gayretlendirilip zihinsel ve bedensel güçlendirici programların hayata geçirilmesini çok önemsiyorum. Sözgelimi 65 yaş üstünün kolayca erişebileceği, düzenli katılabilecekleri bir fizyoterapi programı olsa bugün pek çok sakatlık, kırıklar, yatağa bağımlı yaşlıların sayısında azalma olur.
Eğitim düzeyini ve farkındalığı arttırmak, sağlık sorunlarının gecikilmeden zamanında çözümü, sosyal destek, gündüz yaşam evlerinin yanı sıra devlet güvencesindeki demans bakım evlerinin sayısının arttırılması, iyi koşulların sağlanması en önemli adımlar olur.
Sayılarla Alzheimer:
65 yaş üzerinde en sık görülen demans nedeni Alzheimer hastalığı. Dünyada demansla yaşayan 55 milyondan fazla insan olduğu tahmin ediliyor. Etkilenenlerin sayısının 2050’ye kadar 139 milyona yükseleceği hesaplanıyor. En büyük artış, düşük ve orta gelirli ülkelerde bekleniyor. Her üç saniyede, yeni bir demans hastası mevcutlara ekleniyor.
Türkiye’de 700 bin Alzheimer hastasının yaşadığı hesaplansa da gerçek sayısının bundan çok daha fazla olduğunu düşünen uzmanlar var.
