DR. İLKER KAYI / DR. İ. CEM SUNGUR*
Charles Darwin 1837 yılında defterine kısa bir not düştü ve “Bir canlı türü değişime uğrayabilir” yazdı. Darwin, kalıtımın ilkelerini keşfeden Mendel’in çalışmalarından haberdar değildi ve ‘genetik’ terimi Darwin’in ölümünden 23 yıl sonra ilk kez kullanıldı. Ama Darwin kalıtımla ilgili bu temel ilkeleri tanımlamış oldu. Çalışmaları tümüyle biyolojik gözlemlere dayanıyordu. Bir canlı türünün üyelerinin birbirine tıpatıp benzemediğini fark etmişti. Ayrıca canlı türlerinin çoğalma potansiyellerinin, doğanın etkileri ve kaynaklarıyla sınırlandığını izlemişti. Bu gözlemleri, büyük kuramı olan ‘doğal seçilim’in temellerini oluşturdu. Aralık 2020’den bu yana Covid-19 pandemisinde tanık olduğumuz gelişmeler de aslında bir canlı türü olan SARS-CoV-2 virüsünün uğradığı değişime odaklanmış durumda.
Çinli yetkililer, Wuhan kentinde yeni bir solunum yolu enfeksiyonu salgınının başladığını bildirmelerinden bu yana bir yıl geçmeden, biri kuzey diğeri güney yarım küreden virüsün genetik yapısında iki önemli değişim bildirildi. Daha önce Covid-19 etkeniyle ilgili binlerce mutasyon bildirilmişti ve bu doğal karşılanıyordu, çünkü tüm virüslerin mutasyona uğradıkları bilinen bir gerçekti.
Gelişmelerin ayrıntılarına girmeden önce bazı teknik terimleri kısaca tanımlamakta yarar var. ‘Mutasyon’ bir canlının genetik yapısında tek bir noktada olan değişimi tanımlayan bir terim. Varyant (çeşit) ise daha geniş anlamlı bir terim ve benzer özelliklere sahip bir grubu ifade ediyor. Varyant da yine bir canlının genetik yapısındaki bir değişimi tanımlıyor ve bir varyantta birden fazla sayıda mutasyon izlenebiliyor.
Salgının başından beri SARS-CoV-2 virüsü birçok kere mutasyona uğrayıp birçok varyant ortaya çıktı. Bu mutasyonlar insandan insana bulaşırken bazı kalıtsal değişimlerin meydana gelmesi ya da iki ayrı virüsün bir hücreye girip çoğalmaya başladıkları sırada kendi aralarında kalıtsal özelliklerin değiştokuşuyla (rekombinasyon) da gerçekleşebiliyor.
Zaten SARS-CoV-2 virüsünün insanlarda ilk ortaya çıkış nedeni de farklı canlı türlerinde yaşayan corona virüslerin genetik yapılarında rekombinasyon ile farklı yeni bir virüs varyantının ortaya çıkması ve insanları hasta edebilmesiydi.
Aslında Covid-19 pandemisi başladığından beri virüsün genetik yapısında binlerce mutasyon oldu. Dünya Sağlık Örgütü, virüsün uğradığı mutasyonları dünya genelinde kurduğu izleme ağı ile sürekli denetliyordu.
Salgın başladıktan kısa bir süre sonra ocak ve şubat aylarında, virüsün insan hücrelerine bağlanırken kullandığı S (Spike) yani uç proteini kodlayan gende D614G ismi verilen bir mutasyon meydana geldi. İlerleyen zamanlarda, D614G mutasyonu başlangıç varyantlarının önüne geçerek dünya genelinde en yaygın varyant haline geldi.
Ardından, Danimarka’da ağustos ve eylül aylarında yeni bir varyantın önce çiftliklerde beslenen vizonlarda ortaya çıktığı ve sonrasında insanları enfekte ettiği bildirildi. Küme 5 olarak adlandırılan bu varyantın insanın bağışıklık sisteminden daha kolay kaçabileceği yönünde endişeler vardı, ancak Danimarkalı yetkililer eylül ayında sadece 12 olgu bildirdiler ve dünya genelinde bir yayılım da saptanamadı.
Şimdilerde yine dünya gündemini meşgul eden bir mutasyon daha söz konusu ve bu sefer beraberinde oluşan endişeler de daha fazla.
İngiltere ve Güney Afrika’dan mutasyon haberleri
Birleşik Krallık’ta virüs izolasyonu ve genetik analizleri için çok yoğun bir izlem yapılıyordu (kendisine en yakın ülke olan Danimarka’da yapılanın 100 katı kadar). Covid-19 tanısı alan bireylerin yaklaşık yüzde 10’unda virüs üretiliyor ve genetik yapısı inceleniyordu. Britanya Halk Sağlığı Kurumu üyeleri, 8 Aralık 2020 Salı sabahı, haftalık değerlendirmelerini yapmak için toplandıklarında Britanya’nın kuzeyindeki üç, orta bölgesinden üç ve güneyindeki iki merkezden gelen verileri incelemeye başladılar.
Güneydoğu Britanya ile ilgili diyagrama sıra geldiğinde hem halk sağlığı uzmanları hem de diğer bilim insanları irkildiler. Kent’den elde edilen virüslerde saptanan değişim daha önceki mutasyonlara benzemiyordu. Değerlendirmelerde, Kent şehrindeki Covid-19 olgu sayısındaki büyük artışın yanı sıra hastalardan izole edilen virüslerin soyağacı incelendiğinde, pandeminin başından beri izlenen corona virüslerinden tümüyle farklı yeni bir virüs varyantıyla karşı karşıya olunduğu anlaşılıyordu.
Kısa bir süre sonra ‘B.1.1.7’ kısaltmasıyla anılmaya başlayan bu varyant virüste tam 17 tane mutasyon gelişmişti. Bu mutasyonların sekiz tanesi de virüsün S proteini ile ilgiliydi. En fazla önem kazanan da N501Y olarak adlandırılan mutasyondu. Bu değişim sayesinde virüs insan hücresine çok daha kolay bağlanabilir ve yüzde 50 -70 oranda enfeksiyonu daha kolay başlatabilir hale gelmişti. Bu varyantta meydana gelen bir diğer mutasyon ise (69/70del) virüsün tanısında kullanılan ve S protein genini hedef alan PCR testlerinin etkisini azaltma potansiyeli taşıyordu. Ancak, dünya genelinde kullanılan PCR testlerinin büyük bir çoğunluğu S protein geninden başka hedefleri de kapsadığından tanı performansında bir azalma gözlenmedi.
18 Aralık 2020’de ise, yine virüsün genetik yapısındaki değişimi izleyen başka bir kurumdan, Güney Afrika Cumhuriyeti’ndeki ‘Güney Afrika Genomik İzlem Ağından’ başka bir SARS-CoV-2 varyantı bildirildi ve 501Y.V2 adı verildi. İlk kez Nelson Mandela Körfezi’ndeki hastalardan izole edilmişti. Güney Afrika Cumhuriyeti izlem ağı, dört ayrı üniversitenin, Ulusal Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü bünyesinde çalışmasıyla oluşturulmuştu. Ondan fazla sayıda mutasyon içeren bu varyantın taşıdığı en önemli mutasyon E484K olarak adlandırıldı. Bu mutasyon da virüsün S proteinini değiştirerek insan hücrelerine daha kolay bağlanmasını ve enfeksiyonun başlamasını sağlıyordu.
KwaZulu-Natal Üniversitesi’nden Dr. Turio de Oliveria, izole ettikleri bu varyantı incelerken, Britanya’daki meslektaşlarını arayıp Kent varyantının N501Y mutasyonunun bulaşıcılık açısından önemi konusunda uyaran ilk kişi oldu.
University College London’dan Profesör François Balloux, E484K mutasyonunun, virüsün bağışıklık sisteminin ürettiği antikorlardan etkilenme olasılığını azaltabileceğini bildirdi.
69-70del mutasyonu ise, virüsün insanın bağışıklık sistemi tarafından tanınıp ortadan kaldırılması için geliştirdiği dirençten kaçıp kurtulmasını sağlıyordu.
Mutasyonlar bizi nasıl etkiliyor?
Sonuçta bu iki varyant Dünya Sağlık Örgütü tarafından ‘kaygı verici varyant’lar olarak tanımlandı ve bilim insanları ve halk sağlığı uzmanları tarafından yoğun araştırmalar başlatıldı.
Laboratuvarda virüsün çoğalma hızı, virüsün antikorlardan etkilenip etkilenmediği ve insan hücre reseptörlerine bağlanma yeteneği incelenmeye başlıyor. Halk sağlığı uzmanları da bu varyantın yayılma hızı ve klinik etkilerini izliyor.
Şu ana kadar anlaşılan o ki varyant virüslerin bulaşıcılığı daha yüksek olduğundan toplum içinde yayılması artıyor.
B.1.1.7’nin ilk olarak 20 Eylül 2020 tarihinde izole edildi. Kasım ortasında tüm olguların yüzde 26’sından bu yeni varyant izole ediliyordu. Aralık ayında, Londra’daki tüm Covid-19 olgularının yüzde 60’ından ise yeni varyantın sorumlu olduğu belirlendi. Bu istatistikler yeni varyantla, bulaştırıcılığın yüzde 70 oranında arttığını gösterdi. Yeni varyantlarla enfeksiyon geliştiğinde, olguların vücudunda çok daha fazla virüs yükü olduğu ve dolayısıyla çevreye daha fazla virüs saçtıklarından bulaştırıcılığın arttığı ortaya kondu.
Varyantlarla ilgili diğer bir bulgu da altta yatan sağlık sorunu olmayan, 20 yaş altındaki bireylerde daha fazla hastalığa yol açması. Kent bölgesindeki tüm olguların yarısı 20 yaşın altındaki bireylerden oluşuyor. Bunun nedeninin okulların açık olması olabileceği düşünülmekle birlikte, diğer varyantın yaygınlaştığı Güney Afrika’da da 20 yaşın altındaki bireylerde sık görüldüğü belirlendi. Ancak, bugüne kadar derlenen veriler ve bilgiler, yeni varyantların daha ağır bir hastalık tablosuna yol açmadığını ve daha fazla ölümcül olmadığını gösterdi.
Halk sağlığı önlemleri açısından önemi nedir?
Halk sağlığı bakımından değerlendirildiğinde virüsün bu yeni ve daha bulaşıcı varyantı çeşitli tehditleri ve soruları beraberinde getiriyor.
Salgınların kontrolünde önemli olan kaynağa, bulaşma yoluna ve duyarlı (sağlıklı) insanlara yönelik alınacak önlemler. Hastalık kaynağı SARS-Cov-2 ile enfekte hastalardır, dolayısıyla hastaların en erken şekilde tanı almaları, izole edilmeleri ve tedavi edilerek bulaştırıcı olmaları önlenmelidir. Ek olarak yakın temaslıların tespiti ile olası hastalarda karantinaya alınarak bulaştırıcılık daha da azaltılmaya çalışılır. Kaynak kontrolünün başı ‘test, test ve test’tir.
Ortaya çıkan yeni varyantın testlerde tespit edilmesinde güçlük olabileceği bilgisi haliyle endişe yarattı. Bu endişeler karşısında Dünya Sağlık Örgütü uyarıda bulundu. Yapılan değerlendirmede virüsün S proteinini hedef alan testlerin virüsün genetik yapısındaki değişiklik nedeniyle kişi hasta bile olsa negatif sonuçlanabileceğini anımsattı ve testlerle ilgili yeni önerilerde bulundu. Çok sayıda genetik yapıya yönelik PCR testlerinin uygulamaya sokulması ve yaygınlaştırılması ile hem tanının doğruluk oranının artacağına hem de varyant virüslerin daha kolay fark edilebileceğine vurgu yaptı.
Britanya’daki epidemiyologların yaptıkları gibi olgulardaki artışın nedeni saptanırken sosyal nedenler yanında virüsteki mutasyonların genom analizleriyle saptanmasının da corona virüsü sürveyansı çalışmalarının önemli bir parçası olduğu görülmüş oldu.
Özellikleri değişen etken karşısında alınacak önlemlerin genom analizlerine bağlı olması ülkelere halk sağlığı laboratuvar kapasitelerinde geliştirmeler yapmaları ve sürveyans sistemlerini güçlendirmeleri gerektiğini hatırlatmış oldu.
Tüm bu gelişmeler nedeniyle etkilenen ülkelerde bulaşma yoluna yönelik halk sağlığı önlemleri yeniden önem kazandı.
Aşının sürü bağışıklığı sağlayacak seviyelere ulaşmasına kadar geçecek olan sürede farmakolojik olmayan yöntemler (maske, el yıkama, solunum hijyeni, kapalı ortamların havalandırılması, fiziksel mesafe, evde kalma ve kalabalık ortamlardan uzak durma) halen en ektili korunma önlemleri olarak duruyor.
Mutasyon haberleri sonrasında Londra hızla boşalırken, birçok ülke Britanya ve Güney Afrika çıkışlı uçuşlara yasak getirdi, Eurostar seferleri durdu, okullarda yüz yüze eğitim başlatılmadı ve karantina uygulamaya kondu. Hastalığın ciddiyetinde ve öldürücülüğünde bir değişim olmaması sevindirici olmakla birlikte bulaşıcılığının ve gençlerde daha fazla yayılmasının özellikle dikkate değerlendirilmesi gerekiyor. Kısa sürede varyant virüsler ülkemiz de dahil olmak üzere, dünyanın değişik ülkelerindeki Covid-19 hastalarından izole edilmeye başlandı.
Bulaştırıcılık katsayısındaki artışın beraberinde gelen soru ise pandeminin başından beri alınan ve belli oranda da insanların alışmaya başladıkları toplumsal önlemlerin etkisinde bir azalma olup olmayacağı.
Evde kalmak, ortamı havalandırmak ve el yıkamak etkisini yitirmeyecek, ancak yeni varyantların neredeyse rutin olarak kullanılan maskelerden daha kolay geçip geçmediği, hastalarla temas süresi olarak belirlenen 15 dakikalık eşik değerin kısalıp kısalmayacağı ya da fiziksel mesafe olarak kullanılan 1.5 metrenin hala etkili olup olmadığı ilerleyen zamanlarda yapılacak bilimsel çalışmalarla belirlenecek. Bu aşamada toplum açısından yeni varyantlar karşısında eskiden beri kullanageldiğimiz önlemlere daha sıkı bir şekilde uymak.
Bulaşıcılıkta meydana gelen artışın başka bir karşılığı daha var: Hasta sayısında beklenecek artış. Özellikle genç nüfusun da daha fazla etkilenebileceği düşünüldüğünde toplumsal önlemler uygulanmaya devam etse de olgu sayılarında artış meydana gelebilir.
Virüsün kendisi ek olarak hastalığın ciddiyetinde veya ölümcüllüğünde artışa yol açmasa da etkilenen nüfusun artması toplumsal seviyede ağır hastalık sayısında ve mortalitede artışa yol açabilir.
Salgın durumlarının afet haline gelmesinde en önemli aşamanın sağlık sistemi kapasitesinin aşılması olduğu düşünüldüğünde yeni varyantların yol açtığı salgın tablosu sağlık sistemlerini de tehdit eder nitelikte olabilir. Bu da yorgun düşmüş sağlık çalışanlarının daha da yük altında kalması anlamına gelecektir. Bu durumun önüne geçilebilmesi sürveyans, karantina, izolasyon ve farmakolojik olmayan önlemlerin etkin bir şekilde uygulanmasına bağlı.
Sağlıklı insanlara yönelik alınacak önlemlerin başında ise aşı geliyor. Dolayısıyla 2020 sonunda hızla devreye sokulan aşıların, varyant virüslere karşı bağışıklık sağlayıp sağlamayacağı da önemli araştırma konularından birisi oldu. Özellikle 501Y.V2 varyantı için bu kaygılar dile getirildi. Ancak şimdilik bu sorunu doğrulayacak bir bulgu edilmedi. Ayrıca şu anda aşı üreten platformların dört-altı hafta içinde, varyant virüslere göre yeni aşı üretecek şekilde değiştirilmesinin mümkün olduğu açıklandı. Bu nedenle toplumun çoğunluğunun bir an önce aşılanması da bu yeni tehditler karşısında en etkili çözümü oluşturuyor. Aşı temininin hızlandırılması ve aşıların dağıtımında gerekli personel ve alt yapı hazırlıklarının ivedilikle tamamlanması gerekiyor. Ayrıca belirlenen önceliklere göre adil bir aşı dağıtım sisteminin kurulması toplumda güven duygusunu pekiştirecektir.
Öte yandan yeni varyantların yarattığı halk sağlığı tehdidinin topluma açık ve net bir şekilde anlatılması gerekiyor. Bu konuda ortaya çıkabilecek yanlış veya saptırılmış bilgilere karşı toplumun güvenilir kaynaklardan elde edecekleri bilgi risk algısının gerçekçi bir şekilde tesis edilmesi için son derece önemlidir. Risk iletişiminde hedeflenen toplumun ne panik yapacak derecede endişelenmesi ne de tehdidi küçümseyecek şekilde hafife almasıdır. Bu nedenle şeffaf ve doğru bilgi paylaşımı insanları önerilere etkin bir şekilde uymak konusunda destek olacaktır.
* Dr. İlker Kayı, Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyesi / Dr. İ. Cem Sungur, Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi misafir öğretim üyesi
