MESUDE DEMİR
@mesudedemirr
Sağlık Bakanlığı’nın sezaryen oranlarını düşürmek için hayata geçirdiği ‘Normal Doğum Eylem Planı’nın sorunu çözmeye yetip yetmeyeceğini tartışmaya devam ediyoruz.
İlk bölümde tabloyu sayılarla ortaya koyduk. İkinci bölümde Türkiye’yi şampiyon yapan yüzde 60.1’lik sezaryen oranının nedenlerini tartışmaya başladık. Üçüncü bölümdeyse eylem planındaki eksikleri ve önerileri sıraladık.
Özetleyecek olursak, giderek daha ileri yaşta ve az sayıda doğum yapmak, hekimlerin vajinal doğumlarda gelişebilecek komplikasyonlar nedeniyle dava edilme korkusu, anne adaylarının doğumun zamanı ve sürecini bu yolla daha kontrol edilebilir görmesi, ebelik sisteminin geliştirilmemesi, sağlık hizmetlerinin özelleşmesi, bebek için daha güvenli olduğu düşüncesi sezaryenin durdurulamayan yükselişinde ilk akla gelen faktörler. Koğuş gibi doğumhaneler, performans sistemi, okullarda kız çocuklarını kapsamlı cinsellik eğitiminden mahrum bırakarak doğum korkusunu körükleyen politikalar da bu artışın temel nedenleri arasında sıralanıyor.
Ancak en az bunlar kadar önemli olan gebelik boyunca kadınların desteklenmesi, doğuma hazırlanması, doğum sürecinin olabildiğince rahat geçmesi için tıbbi ve destekleyici diğer olanakların bulunması.
Dosyanın bu son bölümünde ebelerin rolünü ve vajinal doğumlardan ‘kaçıran’ faktörlerin başında gelen ağrı çekmenin kader olup olmadığına bakalım.
Tüm Sağlık Memuru-ATT-Hemşire-Ebe Derneği Başkanı Vildan Aydın, mevcut sağlık politikasının merkeze hekimleri koyduğunu söyledi. Hekimlerin iş yüküyse ağır. Oysa deneyimli, iyi yetişmiş ebelerin saatlerce süren doğum sürecinde rol alması hekimlerin de yükünü önemli oranda azaltabilir.
Ebe sayısı yetersiz
Peki yeterince ve iyi yetişmiş ebemiz var mı? Sağlık Bakanlığı verilerine göre Türkiye’de yaklaşık 56 bin ebe var. Ebe-hemşirelerin yüzde 74.4’ü kamu, yüzde 12.5’u üniversite, yüzde 13.1’iyse özel hastanelerde. 100 bin nüfusa 356 ebe-hemşire düşüyor. Bu oran Avrupa Birliği’nde (AB) yüz binde 890. Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü (OECD) ülkelerindeyse 1002. Aydınlı ebe sayısının yetersiz olduğunu söyledi.
Lisans düzeyinde ebe eğitimi veren 39 okul var. Ancak tüm okullarda aynı standartlarda eğitim verildiğini söylemek güç. Fiziksel koşulları yetersiz, pratik yapacakları kurumlar sınırlı. Hatta ebelik ve hemşirelik okullarına zaman zaman alan dışından öğretim görevlileri atanıyor. Bu da haliyle eğitimin kalitesini düşürüyor. Ebeler hemşirelerle hemen hemen aynı müfredattan geçiyor, ek olarak doğum yaptırabiliyorlar.
Ebeler sistemde kalsaydı bugünkü tartışmalar olmazdı
Bakanlığın söz konusu eylem planında, doğumlarda rehber ebelerin görev alacağı yer alıyor. Ebelerin görev ve yetkilerinin genişletilmesine yönelik yeni düzenlemeleri hayata geçireceği, doğumhane çalışanlarına maddi teşvik sağlanacağı da. Aydın bunun memnuniyet verici olduğunu söyledi. Ancak mesleğin yaygınlaştırılması, kendi görev-yetki-sorumluluk alanlarında bağımsız olarak görev tanımlarının yapılmasını beklediklerini de ekledi: “Gelişmiş ülkelerde doğum süreçlerinin tamamı aslında ebelerin yönetimine bırakılmış. Türkiye’de de ebeliğin sağlık sistemindeki yeri ve önemi, en başından beri, gerektiği gibi konumlandırılsaydı bu tartışmaları yapmayacaktık. Masa başında alınan, saha pratikleriyle örtüşmeyen kararlar sonucunda maalesef dünyanın en iyi sağlık hizmeti verebilecek ekibine rağmen, bugün normal doğum mu sezaryen mi diye tartışıyoruz.”
Aile sağlığı merkezlerinde ebe-hemşireler anne adaylarının takipleri yapılıyor. Gebelikleri ve doğumla ilgili eğitimler veriyor.
Hastane süreçlerinde gebelerin kaç kere ebeyle karşılaştığını ise bilemediklerini belirten Aydın, “Özel hastanelerde ebelerin görev yapması gereken pozisyonlarda başka meslek grupları (sağlık memuru, acil tıp teknisyeni gibi) çalıştırılıyor. Bazı özel hastanelerin doğumhanelerinde tek bir ebe görevli ve nöbetçi. Gündüz çalışanların sayısı değişiyor ama yeterli midir onu da bilmiyoruz.”
Yine de sahada çok donanımlı ebeler var. İyi yetişmiş ebeler, vajinal yolla doğumu baştan sonra yönetebilir. Süreçle ilgili müdahale gerekmesi halinde de hastanedeki kadın hastalıkları ve doğum uzmanı devreye girebilir. Aydın bakanlığın kendi terminolojisinin bile değiştiğini söyledi: “Hekim dışındaki herkese ‘yardımcı sağlık personeli’ diyor. Nitelikli, donanımlı ve çok gerekli meslek grupları maalesef anlamını ve işlevini kaybetmeye başladı.”
Aydın ebeler refakatinde de olsa doğumların muhakkak hastanelerde yapılması gerektiğini vurguladı. Ayrıca ‘doğum koçları’na itibar edilmemesi, anne ve bebeğin sağlığını tehdit edebildikleri uyarısı da yaptı.
Ağrı doğumun bir parçası ama…
Gebeleri en çok korkutan şeylerden biri vajinal doğumda hissedilen şiddetli ağrılar. Buna ‘doğum dalgaları’ da dense deneyimleyen için unutulmaz. Ancak tıbbın geldiği noktada, aslında doğuma yardım eden bu süreci, anesteziyle daha konforlu geçirmek de pekala mümkün.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanı Prof. Dr. Ercan Türeci’den ağrısız doğumu dinledik.
Tıbbın gelişmesine koşut anestezi ve bağlı olarak anestezik uygulamalar gelişti. Ağrı tedavisinde kullanılan çok çeşitli ilaç, aygıt ve yöntemler ağrısız doğumda da kullanılabiliyor.
Epidural anestezi bu yöntemlerden biri. Gebenin bel omurları aralığından özel bir iğneyle (epidural) girilerek omuriliği saran zarlar arasındaki boşluğa yerleştirilen bir kateterden analjezik/anestezik ilaç veriliyor. Böylece annenin bilinci etkilenmeden ağrı hissetmesi engelleniyor.
Hatırlatmakta fayda var, ağrı doğum sürecinin bir parçası. O süreçteki kimi fizyolojik gelişim ve değişimlerin de tetikleyicisi. Ancak gebelerin “Allah’ım öldür beni” diyeceği kadar olması da gerekmiyor.
Epidural anestezi bilen uzman yeterince yetişiyor mu?
Türeci uzmanlık eğitimi boyunca teori eğitimi yeterince almış ve pratiğini yapmış, rotasyonlarını düzgün tamamlamış her anestezi asistanının epidural anestezi uygulamayı bilerek uzman olduğunu söyledi.
Ancak alanda anestezi uzmanlarının yetiştirilmesinde sorunlar var. Her eğitim ve araştırma (EAH) ile üniversite hastanesi bu nitelikte uzman yetiştiremiyor. Türeci, “Periferdeki çoğu EAH ya da üniversite hastanelerinin anesteziyoloji ve yoğun bakım anabilim dallarında rejiyonel (bölgesel) anesteziyi bilen, o kapasite ve yetenekte öğretim üyesi yok. Oradaki asistanlar da bu pratikten yoksun kalıyorlar” dedi.
Merkezde sorunlar başka. Uzmanlık eğitimi veren bazı EAH ve üniversite hastaneleri pratiğe o kadar yoğunlaşıyorlar ki asistanlara bu işleri yapma fırsatı bizatihi öğretim görevlileri veya uzmanlar tarafından tanınmıyor.
Yüksek hasta sirkülasyonu etkili
Diğer yandan cerrahlar da olabildiğince çok vaka yapmak istiyorlar. Anesteziyoloji hocaları da onlarla uyumsuz olmamak, ‘işleyici aksatmamak’ için, uygulaması zaman alan rejiyonel anestezi ve periferik blok uygulamalarından kaçınıp cerrahların isterleri doğrultusunda gidiyor. Türeci arada asistanların teori ve pratiği harcandığını söyledi: “Örneğin epidural kateter takmak, yarım saatlik bir iş. Öte yandan genel anesteziyle yarım saatte sezaryen bitiyor. O yüzden zamandan kazanmak için ‘genel anestezi ya da spinal (sezaryende kullanılan belden aşağısını uyuşturan anestezi) yapalım gitsin’ diye bakılıyor. Kamu ya da özel hastanelerde, temelde hızlı hasta sirkülasyonuna bakıldığı için anestezi uygulamaları da buna koşut oluyor.”
Her anestezist bilmeli
Epidural anesteziyle doğum sürecinin yönetilmesi farklı boyutları olan bir iş. Düzgün yetişmiş her anestezist epidural kateter takabilir. Ancak epidural anesteziyle ağrısız doğum deneyimi yoksa bu yöntemle doğum yaptırmaktan kaçınabiliyor.
Epidural anestezide kullanılan ilaçların konsantrasyon ve dozları fizyolojik olarak doğum sürecini (ağrı düzeyi, rahim ağzı açıklığı, kas kasılma gücü) etkilemeyecek şekilde ayarlanmalı.
Kaldı ki epidural ve spinal anestezide ilk kural, hastanın onayı. İstiyorsa yapılır, istemiyorsa kesinlikle ‘kontrendike’ sayılır. Yani yapılmaz. Epidural anestezinin tıbbi olarak verilemediği ya da kaçınıldığı durumlar (ciltte enfeksiyon ve döküntüler, omurga anomalileri, kanama-pıhtılaşma sorunları vs.) da var.
Bazı inşaların korku ve tabuları nedeniyle rejiyonel anestezi istemediğini belirten Türeci, “‘Bel kemiğimden iğne sokulacak sakat kalırım vs.’ diye istemeyebiliyorlar. Kimi de enfeksiyondan (menenjit gibi) çekinebiliyor” dedi.
Kadın doğumcu da epidural istemeyebiliyor
Türeci bütün doğum sürecinde bir denge olduğunu belirterek şöyle devam etti: “Rahim ağzı açıklığına göre ilacın dozunu ayarlanıyor. Cerrah (kadın doğumcu) ve anestezist koordinasyon içinde olmalı. Cerrahın da epiduralle doğum yaptırmaya alışkın ve sürece tanıdık olması gerekiyor. Cerrah tanıdık değilse epidural istemiyor. Anestezisti etkilemeye ya da hastayı ‘mayalayarak’ genel anesteziyle yapılmasını sağlamaya çalışıyorlar. Bir diğer faktörün cerrahi bir süreç olan sezaryenle normal vajinal doğum arasındaki muhtemel faturalandırma farkı olduğunu düşünüyorum.”
Öte yandan sezaryende uygulanan anestezi ilaçlarının (genel ya da spinal anestezi bebeğe de geçtiği düşüncesi yanlış. İster genel ister spinal anestezi uygulansın ilaçlar bebeği etkilemiyor.
Kadın hekimler: Sezaryen de vajinal doğum kadar normal!
İstanbul Tabip Odası Kadın Komisyonu doğumun normal ve sezaryen doğum olarak sınıflanmasını tıbbi etik kurallara uygun bulmuyor. Doğru endikasyonlarla belirlenen sezaryen doğumların da vajinal doğum kadar ‘normal’ olduğunu savunan komisyon yazılı açıklamasında şunları hatırlattı: “Sezaryen oranlarının yüksek olmasının en temel nedeni, hekim veya hasta tercihleri değil vajinal doğum için gerekli destek mekanizmalarını kapsayan sağlık politikalarının üretilemiyor olması.”