MESUDE ERŞAN
@mesudersan
mesudeersan@diken.com.tr
İstanbul Aile Hekimliği Derneği (İSTAHED) Başkan Yardımcısı Dr. Esin Çulha Dildök, Sağlık Bakanlığı ve sağlık il müdürlüğüyle 10 binin üzerinde davaları bulunduğunu söyledi.
Yüzde 96’sından fazlasını kazandıklarını belirten Dildök, “Demek ki hukuksal ve idari büyük yanlışlar var” dedi.
AKP iktidarının Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın en önemli ayaklarından aile hekimliğinin pilot uygulamaları 2005’de başladı. 2010 sonunda ülke genelinde uygulamaya geçildi.
Halen yaklaşık 8 bin aile sağlığı merkezinde 25 bin aile hekimi görev yapıyor. 2022 Yılı Cumhurbaşkanlığı Yıllık Programı’na göre yıl sonuna kadar aile hekimi sayısı 30 bin 680’e çıkarılacak.
Aile hekimliği 2005’ten beri sekiz maddelik bir kanun ve iki adet yönetmelik ile yönetilmeye çalışılıyor.
Dildök, ‘vatandaş mutluluğu’ için aile hekimlerine yetki verilen ‘sürücü olur’ raporlarının dahi 45 sayfalık yönetmeliği bulunduğunu söylüyor: “Düşünün eksikliği… Her şey karışık ve havada kalıyor. Sistemin eksiklikleri bir türlü giderilemiyor. Başta vaat edilen ve yapılması gereken değişikliklerden çok uzak noktadayız. Sistemin eksiklikleri bir türlü giderilemiyor.”
11 yıllık aile hekimi Dildök’le aile hekimliği sistemini masaya yatırdık…
Aile sağlığı merkezlerindeki (ASM) giderleri kim karşılıyor? Hekimler mi bakanlık mı?
Tüm giderleri hekimler karşılıyor. Bu masraflar için hekimlere, ASM’nin sınıfına göre belli bir gider ödemesi (cari ödeme) yapılıyor. Harcama kalemlerimizin listesi uzun. Kira masrafları, özel kişilerden kiralanmış binalarda stopajlar, elektrik, su, doğalgaz, telefon, internet, bina aidatı, çalıştırdığımız personelin maaş ve SGK ödemeleri, temizlik-hijyen malzemeleri, boya-badana, her an ne çıkacak diye korktuğumuz tadilatlar, sarf malzemeleri (maske, eldiven, pamuk, enjektör, bant, kağıt, alkol, sedye ve poliklinik malzemeleri), kullanılan dijital malzemelerin yıllık kalibrasyonu, bozulan cihazların tamiratları, hastaları muayene edip tedavisini düzenlediğimiz yazılımların yıllık ödemeleri, çalıştırdığımız personelin iş güvenliği giderleri hatta devletin bana tahsis ettiği e-imzanın giderleri…
Cari ödemeler neye göre yapılıyor?
Güya çalışılan şehrin ekonomik kriterleri göz önüne alınarak, aile hekimliği biriminin sınıfa (A, B, C ve D olmak üzere dört sınıf) göre ödeniyor.
Bu yıl cari gider ödemelerinize yüzde 30’luk artış yapıldı. Yeterli mi?
Az önce gider kalemlerini saydım. Son bir yıl içinde bu gider kalemlerine yüzde 100-300 arasında değişen oranlarda zam yapıldı. Örneğin elektrik yüzde 150, bir EKG pedi yüzde 240, steteskop ücreti yüzde 125 arttı. Sizce yüzde 30’luk cari gider ödemesi artışının yetmesine imkan var mı? ASM’ler devamlılıklarını sağlayamayacak noktaya doğru gidiyor.
Mevcut koşullarda ‘ideal hekimlik’ yapabiliyor musunuz?
Bizim işimiz, sağlık hizmeti sunmak ve toplumun sağlığını yükseltmek. Sistem ben ve meslektaşlarımı tıp dışında birçok konuyla uğraşmak zorunda bırakılıyor. Ben iktisat ya da işletme okumadım, çalışan maaşı, SGK’sı benim için neden gerekli olsun? Ben mühendislik okumadım. Akan tavanın nereye zarar vereceğini, sıkıntının nereden olduğunu, kimlerle iletişime geçmem gerektiğinin neden düşünüp buna mesai harcamam gereksin? Ben hukuk okumadım ama haklarımı korumak, özlük ve maddi kayıplarımın önüne geçmek, iş huzurumu ve iş güvenceme sahip çıkmak için neden bu kadar kanun, yönetmelik, yönerge okuyorum.
‘Daha çok hastaneye değil, ASM’ye ihtiyacımız var’
Gelinen noktada, sağlık hizmetlerinin basamaklandırılması mümkün mü?
Mümkün kılınmalı, başka çaresi yok! Ülkemizde inanılmaz boyutlarda hekime başvuru söz konusu. Kişi aile hekimine gidiyor, canı istiyor birkaç hastane geziyor, sonra yine aile hekimine geliyor, reçete edilen onlarca çoğu birbirine benzer ilacın kullanımıyla ilgili soru soruyor. Hem zaman kaybediyor hem de gereksiz başvurular nedeniyle hastanelerde randevu bulunmuyor. Çoğu zaman gerçekten ihtiyaç duyan hastalar uzman hekime ulaşamıyor. Vatandaşın gereksiz ve umarsızca talebi nedeniyle hekimler 5 dakikada bir hasta bakmaya zorlanıyor, tükeniyor ve gidiyor.
Bir de ekonomik tarafı var. Milyarlarca lira gereksiz harcanıyor. Dünyayı yeniden keşfetmek zorunda değiliz. Zaman, maliyet, sonuç etkin, başarı sonuçlu bir sağlık sistemi için tedaviye değil korumaya yatırım yapmalıyız. Kişiler hasta olmadan hayatına müdahale etmeliyiz. Ülkemizin daha çok hastaneye değil daha çok ASM’ye ihtiyacı var. Ülkemizin iş huzuru, iş güvencesi sağlanmış, çalışmaktan mutlu hekimlere ihtiyacı var. Sevk sistemi yani sağlık sisteminin basamaklandırılması şart. Bunun için vatandaş memnuniyeti, seçim kaygısı değil toplumun sağlığı, bilimsel veriler ve ülke ekonomisi karar vermede etkili olmalı.
Hastaların en çok hangi talepleri rahatsız ediyor?
Mesela ‘ilaç yazdırmak’ diye yerleşmiş olan hizmet alımı talebi rahatsız ediyor. Kişi sağlık kurumuna, muayenesi yapılsın, tanısı konulsun, tedavisi düzenlensin diye başvurur. Komşusunun kullandığı, işe yaradığını söylediği ilacı ya da iyi geleceğini düşündüğü antibiyotiği yazdırmak için gelmez, gelmemeli.
‘Mendil kapmaca oyunu için rapor istenir mi?‘
Çok farklı raporlar da isteniyor sizden…
Evet. Öncelikle bilinmelidir ki bir durum ve hak için verilen raporların hepsi bilirkişilik hizmetidir aslında. Aile hekiminin görevi değildir. Buna rağmen aile hekimlerinden talep edilen 100’den fazla çeşit rapor var. Sadece 3-4’ünün yasal bir düzenlemesi var. Bunlar dışında tüm talepler, erken kalkanın ‘Bu da olsun’ dediği, canı sıkılanın ‘Bu evrak da olacak’ diye kafasına göre ekleme yaptığı talepler. Biz ne zaman okulda mendil kapmaca, satranç oynamak için rapor istenmesi noktasına geldik? Belediyelerin, özel kurumların spor merkezleri rapor istiyor. Yazıyoruz, konuşuyoruz, anlatıyoruz, soruyoruz. Neye istinaden, hangi bilimsel veriler ışığında bu raporlar isteniyor?
Yaşadığım bir örnekten bahsetmek isterim… Kırklı yaşlarında bir erkek birey ‘yivsiz av tüfeği ruhsatı’ için rapor almak istedi. Dakikalarca nörolojik, fizyolojik, psikiyatrik olarak silah kullanmaya uygunluğunun değerlendirilmesi ve bunun için sevk etmem gerektiğini anlattım. Bir imzanın yettiğini, sadece köy yerinde kendini korumak için ihtiyaç duyduğunu aslında kullanmadığını yineleyip durdu. Yivsiz av tüfeklerinin de bir silah olduğunu, sokaklarda onlarca kadının bunlarla öldürüldüğünü söylediğimde aldığım cevap kanımı dondurdu. ‘Ama bazı kadınlar da hak ediyor hocam’ dedi. Demek ki altı üstü bir basit imza değilmiş. Görme alanını muayene edemediğim halde ehliyet raporu ya da eko yapamadığım halde lisans raporu nasıl verebilirim? Bunların olası sonuçlarını nasıl görmezden gelebilirim?
Dakikalarca neden yanlış ilaç yazmadığımı, neden uygunsuz rapor vermediğimi anlatmak zorunda kalmamalıyım. Benim değerli vaktimi sağlık için, korumak için harcamam gerektiği halde bu angaryalarla uğraşmamalıyım.
‘Bir tarafta bahçeli, başka tarafta oto sanayi içindeki ASM’ler’
ASM’lerde asgari koşullar sağlanabiliyor mu?
Ülkemizdeki her vatandaşın eşit koşullarda sağlık hizmetinden yararlanması haktır. Her ne kadar kağıt üstünde tüm ASM’ler şartları sağlamış görünse dahi gerçek farklı. Bir tarafta geniş bekleme alanlı yüksek tavanlı ASM’ler diğer tarafta bodrum katı dükkandan çevrilmiş havalandırması uygunsuz olanlar var. Bir tarafta bahçeli, otoparklı kurumlar diğer tarafta sokak arasında, oto sanayi ortasında sıkışmışlar. Bir tarafta büyük pencereli aydınlık odalar diğer tarafta gün ışığı dahi alamayan sığınıklar…
Koruyucu hekimlik yapabiliyor musunuz?
Koşullar elverdiği sürece koruyucu hekimlik yapıyorum. ASM’lerde hekim, hemşire, ebeler yıllardır bu ülkenin bebeklerini, çocuklarını, gebelerini büyük bir başarıyla koruyor. Tüm dünyada takdirle izlenen, yüzde 90’nın üzerinde aşılama oranıyla bulaşıcı hastalıklara karşı güçlüyüz. Üstelik birçok Avrupa ülkesi dahil tüm dünyada aşılamalar düştüğü için bulaşıcı hastalıkların tekrar oraya çıkma korkusunun olduğu pandemi döneminde dahi bu oran düşmedi. Üstüne pandemi aşılamasının rekorlar kırılarak yapılmasını sağlayanların başında yine biz geliyoruz.
Yok sayılmaya çalışılsak da, onca işin altında ezilsek de ben tüm arkadaşlarımın çok büyük özveriyle gerçekleşen emeklerini bilirim. Bu durum herkesin harcı değildir. Koruyucu hekimlik yapıyorum evet ama daha iyi yapmak istiyorum. Daha çok kronik hastalık takip etmek, daha çok erişkin aşılaması yapmak, daha fazla kanser taramaları gerçekleştirmek istiyorum. Bunun için raporlar, reçete tekrar yazımı gibi angaryaların olmaması, iş huzurumun ve iş güvencemin, özlük haklarımın verilmesi ve garanti edilmesi gerekir.
Hayalinizde nasıl ve hangi koşullarda hekimlik yapmak var?
Her şeyden önce yaşamdan daha değerli şey yok. İşimi sözel veya fiziksel şiddet, darp edilme, öldürülme korkusu yaşamadan yapmalıyım. Bu yüzden bir an önce gerçek bir sağlıkta şiddet yasası çıkmalı. Sağlığın güçlendirilmesi ancak birinci basamağın güçlendirilmesiyle olur. Hayalim, fiziki koşulları uygun, her hekim için standart, işleyişi ve ihtiyaçları ile hekimin ilgilenmediği aile sağlığı merkezlerinin olduğu, kayıtlı hasta sayısının insanca çalışarak yete ve yetişebildiğim sayılara düştüğü, yeterli muayene süresi ayırabildiğim, uygun gördüğüm tüm tetkikleri yapabildiğim, tanısına uygun ilaçları yazabildiğim, angaryaların, raporların, uygunsuz ilaç ve işlem taleplerinin olmadığı, gerçek işimi yani hekimliğimi yapabildiğim, koruyucu hekimliğe gereken zamanı verebildiğim, çalışma ve emeklilik hayatım boyunca insanca yaşamama uygun maaş alabildiğim koşullarda hekimlik yapmak.
Son ceza yönetmeliği ve sözleşme iptalleri başınızın üstünde Demokles’in kılıcı gibi sallanıyor mu?
Angaryaları geride bırakacağımız, bizlere kayıtlı nüfusun medeni seviyelere düşürecek, ücretlerimizde kayıplar yaşamayacağımız bir yönetmelik bekliyorduk. Ancak beklentimizin tamamen aksi bir yönetmelik geldi. Bizim ‘ceza yönetmeliği’ dediğimiz, 30 Haziran 2021’de çıkan ‘Aile Hekimliği Ödeme Sözleşme Yönetmeliği’yle yeni iş yüklerinin eklendi, iş güvencesinin subjektif değerlendirme ve kararlara bırakılacak kadar yok sayıldı. Ücret kaybı tehdidi içeren, herhangi bir özlük hak düzenlemesi yapılmayan bir yönetmelikle karşılaştık.
Biz 2010 yılında kurulan bir derneğiz, şimdiye kadar 10 binin üzerinde dava açmışız. Bunların yüzde 96’sından fazlasını da kazandık. Demek ki hukuksal ve idari büyük yanlışlar var. Böyle bir durumda aklı başında bürokrat ne yapar? Sahada aktif çalışan personelin örgütsel ve hukuki temsilcilerini karşına alır, sistemi daha iyi noktaya, dünya örnekleriyle yarışır hale getirmek için nelerin yapılması gerektiğini konuşur, düzenlemelerini yapar. Masa başında yazıp, imkansızın uygulanmasını bekleyip, bir de olamayınca cezalarla tehdit etmez.
