MESUDE ERŞAN
@mesudersan
mesudeersan@diken.com.tr
Türkiye Alzheimer Derneği Başkanı Prof. Dr. Başar Bilgiç, Türkiye’de halen yaklaşık bir milyon ailenin Alzheimer ile mücadele ettiğini söyledi. Etkinliği kanıtlanmamış Alzheimer tedavilerine karşı uyaran Bilgiç, “Kısıtlı tedavi olanakları nedeniyle insanlar ‘bir umut’ diyerek deneysel tedavilere yöneliyor. Ancak net söyleyeyim bu tedavileri uygulayanlar ‘umut tacirliği’ yapıyor” dedi.
Yarın Dünya Alzheimer Günü. Alzheimer’ın çok da uzak olmayan gelecekte halk sağlığı sorununa dönüşmesi bekleniyor. Halen dünyada 47 milyon bunama (demans) hastası var. Bu sayının 2030’da 76 milyon, 2050’de ise 135,5 milyona çıkacağı hesaplanıyor. Her üç saniyede bir insan demans hastası oluyor. Yaşlı nüfusu artan Türkiye’de de demans hastalarının sayısı hızla yükseliyor.
Prof. Dr. Bilgiç, büyüyen sorun Alzheimer ile ilgili sorularımızı şöyle yanıtladı:
Malum nüfusumuz yaşlanıyor. Alzheimer (ve diğer demanslar) da artacak. Kamu, sağlık sektörü, bakım hizmetleri dalgaya hazır mı?
Türkiye’deki yaşlı nüfus (65 yaş üstü) oranı yüzde 9.7’ye çıktı. Demografimizde en hızlı büyüyen yaş dilimi 65 yaş üstü. Yaşlı nüfus arttıkça yaşlılarla ilgili hastalıklar da çoğalacak. Bunlardan biri de Alzheimer hastalığı. Biz en hızlı yaşlanan ülkelerin başında geliyoruz. İlk beşin içindeyiz. Dolayısıyla Alzheimer’in görülme sıklığı da önümüzdeki yıllarda gittikçe daha fazla artacak. Türkiye’de Yaşlıların Durumu ve Yaşlanma Ulusal Eylem Planı var ama toplum olarak yaşlı nüfusu rahat ettirebilecek bir kapasitemiz yok. Alzheimer, hastanın hastalığı olmaktan ziyade ailenin hastalığı oluyor. Sosyal, ekonomik, tıbbi boyutları var. İlgili tanı, güncel tedavilere erişimde çok kötü değiliz, iyiyiz. Geriatristlerin (yaşlı sağlığı ve hastalıkları uzmanı) sayısı yeterli değil. Nörologların (beyin ve sinir hastalıkları uzmanı) sayısı görece geriatristlere göre daha iyi olsa da Türkiye için istenen seviyeye gelmedi.
En büyük eksiklik sosyal destek. Hasta ve yakınlarını sosyal hayatın içinde tutamıyoruz. Genelde kendilerini izole ediyorlar. Bunlar için gündüz yaşam evleri çok önemli. Şişli’de Şişli Belediyesinin desteğiyle açtık. Gündüz yaşam evleri, demans hastalarının geldiği bir kreş gibi. Biz bir model gösterdik, rağbet gördü. Kadıköy Belediyesi iki tane açtı. Konya, Mersin, Kocaeli, Gaziantep, Eskişehir’de açıldı. İzmir ve Van’da açılacak. Fethiye ve Kayseri’de yapımı sürüyor. Açılan her yer de talep gördü. Alzheimer hastalarının belki binde biri şu anda gündüz yaşam evlerinden faydalanabiliyor. Bunların çok yaygınlaşması lazım. Devletin imkanlarıyla çoğalabilirler.
Hastalığın ekonomik boyutu büyük. Ciddi bir iş gücü kaybı oluyor. Genç Alzheimer hastaları da var. 65 yaştan önce de başlayabiliyor. Türkiye’de 700 bin Alzheimer hastasının yüzde 5’i hastalığa 65 yaşından önce çalışır, üretirken yakalanıyor. Bu grup ciddi, dramatik ekonomik sorunlar yaşayabiliyorlar. Hastalar genellikle ailede bakılıyor. Günümüz şehir hayatında, yaşlı kuşağın bir altındaki kuşakta kadın da erkek de genelde çalışıyor. Bakabilmek için biri işini bırakmak zorunda kalıyor. Bu da aileler için ciddi bir ekonomik kayıp anlamına geliyor.
Sosyal yardımlar var ama belli kriterler aranıyor. Bu yardımların daha makul bir seviyeye çıkarılması gerekiyor.
‘Bekar Alzheimerli sayısı artıyor’
Hasta yakınları için bu süreç kolay değil. Alanda hangi sorunlara rastlıyorsunuz?
Türkiye’de bekar yaşlıların sayısı çoğalıyor. Bunlarda Alzheimer görüldüğünde tanınması, teşhis edilmesi ve sosyal hizmet almaları lazım. Sosyal hizmet uzmanlarının sayısı artmalı ve daha aktif olmalı. Gerektiğinde yalnız yaşayan Alzheimer hastalarını kurumsal bakıma götürmeleri lazım. Yalnız kalan hastalar oluyor. Yakınları varsa da tükeniyorlar. Hasta yakını depresyona girince hastasına da bakamaz hale geliyor. Trajik sahnelerle karşılaşabiliyoruz. Bazen de bakım tek bir hasta yakınına yüklenebiliyor.
Hastaları yakınlarının vicdanına bırakmamak lazım sanki…
Türkiye bu konuda batıyla doğu arasında. Doğuda kurumsal bakım neredeyse yok. Batıya doğru kurumsal bakım önde. Bizde kurumsal bakım bulunsa, sayıları (devlet ve özel) artsa da evde bakım çok ön planda. Kurumsal bakım gelişse de hiçbir zaman batıdaki gibi olacağını düşünmüyorum. Bizde hala aile yapısı sürüyor. Sürdükçe de evde bakımı her zaman ön planda olacak.
Birçok insan da hastalarını vicdani olarak kurumsal bakımlara vermek istemiyor ya da çok zorda kalırlarsa bırakıyorlar. Nadir sayıda insan başlangıçtan itibaren sonrasını planlıyor. Batıda insanlar bu tanıyı aldıktan sonra ne yapacaklarına karar verirler.
Sorarsanız herkes yaşlıları seviyor, saygı duyuyor. Peki Alzheimer gibi sorunlar için kamu dahil yeterli adımlar atılıyor mu?
Maalesef Alzheimer hastalarının çok sesi çıkmıyor. Onun için hasta yakınları da tükenmiş olabiliyorlar. Tüm dünya da böyle. Hastalar ve hasta yakınları hak ettikleri değeri görmüyor ve desteği bulamıyorlar. Sosyal, ekonomik ve tıbbi desteğin artması lazım. Bu ülkemize de has değil. Tüm dünyada Alzheimer hastalarına karşı hastanelerde bile ayrımcılık olabiliyor. Damgalanmaya karşı da dünyadaki ilgili dernekler mücadele ediyor.
‘Alzheimer hala bulmaca’
Alzheimer neden bu kadar çok görülüyor? Sıklığı mı artıyor, ömür uzadığı için mi daha çok duyuyoruz?
Batı ülkelerinde artık doygunluğa ulaştı. Yıllık hasta sayısı belli, değişmiyor. Ama gelişmekte olan ülkeler hem yaşlanıyor hem de hastalığın görülme sıklığı artıyor. Yaşlanmanın da ötesinde bir artış görülüyor. Kalp damar sağlığı açısından kötü ülkelerde maalesef Alzheimer sıklığı da fazla. Diyabet, stres, kötü beslenme, hareketsiz yaşam, şişmanlık, sigara, işitmenin bozulması, düşük eğitim, hava kirliliği gibi faktörler de suçlanıyor. Önemli noktalardan biri eğitim. Eğitim düzeyinin düşüklüğü ciddi bir risk faktörü. Maalesef ki bazı popülasyonlar eğitim açısından çok dezavantajlı. Örneğin göçmenler var. Eğitim hastalık riskini düşürüyor ama eğitimin de niteliği de önemli. Nitelikli, iyi eğitim alanlarda hastalık daha az görülüyor.
Diğer demans tiplerinden temel farkı ne?
Demans deyince herkesin aklına Alzheimer geliyor. Demansa yol açan birçok hastalık var. Ama yüzde 60-70’i Alzheimer’a bağlı. Diğer demans tipleri arasında “frontotemporal demans” var. Davranış değişiklikleri, unutkanlık, lisan bozukluklarıyla başlıyor. “Lewy cisimcikli demans” da Alzheimer’e benziyor. Ama hastalığın başından beri Parkinson’dakilere benzer bulgular görülüyor. Bir de vasküler demans dediğimiz, damarların tıkanmasına bağlı ortaya çıkan var. Hastalarda yürümede güçlük, idrar kaçırma, zihinsel işlev bozukluğu oluyor. Bunların hepsi ilerleyici. Belli bir noktadan sonra artık birbirlerine karışıyor, ayrılamaz hale gele geliyor. Nihayetinde hepsinde son aşamada, tüm zihinsel fonksiyonlar yitiriliyor, yutma, yürüme bozuluyor, yatağa bağımlı oluyorlar.
Alzheimer ile ilgili bildiklerimiz artıyor kuşkusuz. Mekanizması tam olarak anlaşıldı mı?
Alzheimer hala bir bulmaca. Bildiklerimiz çok çoğaldı ama ana anahtar oyuncu ne bilmiyoruz. Hastalıkta beyinde bazı proteinler birikiyor, inflamasyon denilen yangı oluyor, kılcal damarlarda sorun, mitokondri dediğimiz enerji üreten organellerde bozukluk, bazı metabolik değişiklikler ve daha birçok sorun oluyor. Ama anahtar oyuncu kim henüz çözmüş değiliz. Bunlardan hangisi önce başlayıp, diğerlerini tetikliyor? Bunu henüz çözemediğimiz için de tedavide önemli gelişmeler yok. Ama her gün daha çok şey öğrendiğimizi söyleyebilirim.
‘Süper yaşlılarda ipucu aranıyor’
Çok ileri yaşta ama Alzheimer olmayanlar var. Hangi avantajları onları koruyor?
Bir taraftan neden bunadığımız araştırılırken, diğer yandan neden bunamadığımız da araştırılıyor. Bunamayan “süper yaşlılar”a bakılıyor. Ne yiyorlar, ne içiyorlar, beyin hacimleri, kalpleri ne durumda inceleniyor. Bu süper yaşlılardan öğrendiklerimizden biliyoruz ki eğitim koruyor. Özellikle nitelikli, üniversiteden sonra da devam eden, yayılan eğitimler. Çoğu kalp damarlarına iyi bakmış. Zihinsel (entelektüel bir hayat) ve fiziksel egzersiz yapmışlar. Çoğu Akdeniz diyetiyle beslenmiş. Bunlara rağmen yine de bunayan insanlar da var. Bu gruba bilim dünyası yeni yeni ilgi göstermeye başladı. Araştırma sonuçlar da önümüzdeki dönemlerde çıkacaktır.
Yeri gelmişken hatırlatayım, orta yaşta işitme kaybı varsa nedenleri araştırılmalı. Bunların birçoğu düzeltilebiliyor. Bazen çok basit buşonlar temizleniyor bazen de işitme cihazları veriliyor. Henüz koruyucu ilaç yok. Obezite ile mücadele, sigarayı bırakmak çok önemli. Aşırı alkol riski artırıyor.
Yoksulluk da bir risk faktörü. Fakir semtlerde büyümek, düşük maaşlı işlerde çalışmak Alzheimer riskini artırıyor. Düşük gelir muhtemelen sağlıksız gıda tüketimini artırıyor. Eğitim düzeyi düşüyor. Hava kirliliği de bir risk faktörü.
Alzheimer için tarama yöntemi var mı?
Tarama yöntemi olarak basit mini mental testler yapıyoruz. Ama tarama deyince akla daha çok kandan bakılan testler geliyor. Alzheimer hastalarının beyninde amiloid ve tau proteinleri birikir. Bunları kandan da tespit etmek mümkün. Ancak henüz kliniğe gelmedi. Tarama yöntemleri ucuz olmalı. Maalesef yeni çıkan her şey başlangıçta çok pahalı oluyor ve taramada kullanılamayabiliyor. Çok yakın bir gelecekte, önümüzdeki bir-iki yıl içinde kandan tanı koyabileceğiz.
Genetik testlerin anlamı var mı?
Doğrudan hastalığa yol açan üç mutasyon var. Bunlar genelde 50’li yaşlarda hastalığı başlatıyor. Yani ailesinde bir üst kuşakta, bir alt kuşakta çıkmış, o kuşağın altındaki kişilerde de görülüyorsa mutasyonlara bakmak anlamlı. Ama 80 yaşındaki Alzheimer hastasında bu mutasyonlara bakmanın bir anlamı yok. Diğer yandan riski artıran genler var. Açıkçası çok bilmek isteyenlerin riski artıran genlerine bakıyoruz. Ama benim sık önerdiğim bir şey değil. Sonuçta riskin olup olmadığını söylüyor, kesin veriler değil.
Aralıklarla MR çektirmek anlamlı mı?
Tek başına MR’ının sağladığı bilgi çok kısıtlı. Diğer mental testleri yaptıktan sonra istiyoruz. Bizim için tamamlayıcı bir yöntem. Ama ara sıra MR çektirmenin şu aşamada anlamı yok. Konu açılmışken belirteyim, geliştirilen yapay zeka yöntemleri Alzheimer’ın erken tanısında da umut veriyor. Yapay zeka beyindeki en ufak hacim ve anatomik değişikleri algılayabiliyor. MR’ları analiz ediyor ve yüzde 98 oranında doğru tanı koyabiliyor. Bu çok yüksek bir oran. İnsan gözü bu kadar keskin değil. Yöntem henüz emekleme aşamasında, kullanılabilir hale gelmesi için olgunlaşması lazım.
Beklenen ilaç henüz geliştirilemedi. Hastalığı erken tanımanın faydası ne?
Erken tanının faydası var. 20 yıldır kullandığımız, hayat kalitesini artıran ilaçlar erken dönemde daha etkili. Geçtiğimiz yıl ABD’de FDA (Gıda ve İlaç Kurumu) beyinden amiloidi temizleyen ilaç aducanumaba onay verdi. Aducanumab da çok erken dönemdeki hastalarda etkili. Önümüzdeki yıllarda bunun gibi yeni ilaçlar gelecek. Erkenden tanının önemi artacak. İlaç seçeneklerimiz kısıtlı olsa da bazı tavsiyelerde bulunarak, süreci yavaşlatabiliyoruz. Örneğin hastaları zayıflatıyoruz, Akdeniz diyetine geçiriyoruz, fiziksel, zihinsel egzersiz yaptırıyoruz, dil öğrenmesini, yeni bir müzik aleti çalmasını öneriyoruz. Hipertansiyonunu, diyabetini kontrol altına alıyoruz.
Yeni ilaçlar yolda
Aducanumab heyecanlandırdı. ABD onayı var ama Avrupa Birliği temkinli. Sizin bu tedaviyle ilgili fikriniz nedir?
FDA sıra dışı bir onay verdi. Şartlı onayladı. Bilimsel çalışmalar sürüyor. Eğer hastalardaki olumlu etkisi gösterilmezse onayını geri çekecek. Buna benzer ilaçların gene hastalar üzerinde olumlu olacağına dair veriler var. Beyinden amiloidi temizlemek çok erken dönemde olumlu etki yapıyor. Ama bu ilaçların bazı yan etkileri var. Çok pahalılar.
Beyinde biriken zararlı proteinleri önleyecek, bertaraf edecek başka çalışmalar var mı?
Buna benzer iki molekül daha var. Bunlar da zaten FDA’ya başvurdular. Çok muhtemel onay alacaklar. Önümüzdeki yıllarda amiloidi temizleyen en az iki ilacımız daha olacak.
Alzheimer en çok çalışılan hastalıklardan biri. Hala dört gözle beklediğimiz tedavilerin gelmemesi hastalığın karmaşıklığıyla mı ilişkili?
Hastalıkla ilgili birçok mekanizma öne sürülüyor. Bunlardan hangisi anahtar oyuncu, hangisinin üzerine eğilmeliyiz tam bilinmiyor. Amiloidi temizlemenin bir etkisi olsa da mucizeyle sonlanmadı. En fazla denenen yeni ilaçlar, inflamasyon ve metabolizma üzerinden etki edenler. İnflamasyon dediğimiz iltihabi durum beyinde de oluyor. Alzheimer, düşük yoğunluklu bir iltihabi durum. Bunu ortadan kaldıran, azaltan tedaviler çok daha fazla çalışılıyor. Metabolizma, özellikle yeni nesil diyabet ilaçları oldukça umut vadediyor. Obezite tedavisinde kullanılıyor bazıları. Oldukça etkililer.
‘Evlerini satıp, deneysel tedaviler yaptıranlar var’
Transkranial puls/manyetik stimülasyonun tedavide yeri var mı? Deneysel mi sadece? Siz öneriyor musunuz?
Alzheimer bu yöntemlerle suistimal ediliyor. Cihaz yönetmeliği Avrupa ve Amerika’da farklı. Cihazların hastalar üzerinde olumlu bir etkisi olmalı ki FDA onay versin. Avrupa daha liberal. CE belgesini çok daha rahat veriyor. CE belgeleri olsa da henüz etkinliği net gösterilmiş yöntemler değil. Küçük çalışmalar yapılmış. Alzheimer Derneği olarak bu yöntemlerin hastalara doğrudan uygulanmasını doğru bulmuyoruz. Sadece bilimsel çalışmalarda kullanılmasını öneriyoruz. Oldukça pahalı yöntemler. Bir umutla ciddi meblağlar ödeniyor. Evlerini satıp bu yöntemleri yaptıranlar oluyor. Hastalarda kayda değer bir gelişme olmuyor. Şu aşamada bence deneysel olmalı, bilimsel çalışmalarda denenmeli, ücret talep edilmemeli. Etkinliği gösterilip, onay alırsa tabii ki kullanılmasını öneririz.
Beyin için vitamin kürleri veriliyor…
Bunların da bilimsel dayanağı yok. Maalesef bilimin içindeki insanlar arasında da bilimden, bilimsellikten bir kopuş var. Piyasa ekonomisi, neoliberal koşullar da davranışlarını belirliyor ne yazık ki. Net olarak söyleyeyim, umut tacirliği yapılarak hasta ve yakınları suistimal ediliyor.
Türkiye Alzheimer Derneği’nin Alzheimer’dan korunma önerileriyse şöyle:
- Zihinsel olarak zorlayıcı ve ilginç aktivitelerle meşgul ol.
- Kademe kademe yeni bilgiler öğren yeni uğraşlarla meşgul ol, yeni bilgiler öğren (sudoku, yeni bir dil, satranç vb.)
- Yeterli uyu. Beynin bilgi ve deneyimleri uzun süreli hafızaya kaydetmesi için süreye ihtiyacı vardır.
- Stresi azalt. Stres dikkat, konsantrasyon ve hatırlamayı bozar.
- Fiziksel aktiviteleri sürdür. Egzersiz kan dolaşımını artırarak beyin hücrelerine oksijen ve gıdaların naklini artırır ve beynin daha etkili çalışmasını sağlar.
- Sosyal ilişkiler içinde ol. Araştırmalar geniş ve çeşitli sosyal ağ içinde olan kişilerin daha sağlıklı kaldığına işaret etmektedir. Aktif bir sosyal yaşam içinde ol.
