MESUDE ERŞAN
@mesudersan
mesudeersan@diken.com.tr
Üroloji uzmanı Prof. Dr. Can Öbek, her erkeğin 40 yaşında ilk PSA testini yaptırması gerektiği söyledi. Prostat kanseri sıklığı yaş ile birlikte artsa da daha erken görülebiliyor. Prof. Dr. Öbek, “50’li yaşlarında tanı alan hastalarımız azımsanmayacak kadar çok. Hatta 40’lı yaşlarda da hastalarımız var” dedi.
Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre, prostat kanseri erkeklerde en sık rastlanan ikinci kanser. Yine erkeklerde yeni tanı alan kanserlerin yüzde 14,1’ini oluşturuyor. Her yıl yaklaşık 1.5 milyon erkek, prostat kanseri olduğunu öğreniyor, 375 bini bu sebeple ölüyor. Prostat kanseri erkeklerde ölüme neden kanserler arasında beşince sırada. Türkiye’de ise yılda yaklaşık 19 bin 500 erkeğe tanı konuyor. Toplam kanserlerin yüzde 15’i prostat kanseri. Solunum yolu kanserlerinden (akciğer, trakea, bronş) sonra ikinci sırada yer alıyor.
1-30 Eylül Dünya Prostat Kanseri Farkındalık Ayı. Bu vesileyle Acıbadem Taksim Hastanesi Üroloji-Üroonkoloji Uzmanı Prof. Dr. Can Öbek ile sürekli kriterleri değişen PSA (prostat spesifik antijen) ile tarama, tanı ve tedavideki son gelişmeleri konuştuk.
PSA testi prostat kanserine bağlı ölümleri azaltabildi mi?
PSA testinin kullanıma girdiği yıllardan günümüze (spesifik olarak 1993- 2022 arasında bir karşılaştırma yapıldığında) yaklaşık 50 yılda prostat kanserine bağlı ölümlerde yüzde 53 oranında azalma görüyoruz. Ölüm oranındaki azalmada PSA dışında faktörlerin, özellikle tedavideki gelişmelerin de potansiyel katkısı olabilmekle birlikte, sağlık otoriteleri en büyük katkının PSA testine bağlı erken tanıya ait olduğunu düşünüyor.
2008’de ABD’de PSA ile rutin taramalardan vazgeçilmesi önerisi yapıldı. Bu tavsiye sonrası prostat kanseri görülme sıklığı azaldı. Ancak 10 yıl sonra, tedavi edilmesi çok daha zor kanserlerin sıklığının iki kat arttığı görüldü. Bu durumda PSA tekrar ‘altın standart’ oldu mu?
Geçtiğimiz 15 yılda ABD’de Önleyici Hizmetler Görev Gücü (USPSTF) PSA kullanımı ile değişen ve çelişkili kararlarına tanık olduk. 2008’de 75 yaş üzerindeki erkeklere PSA testi yapılmaması önerilerini, 2012 yılında hepimizi şaşırtan hiçbir erkeğe PSA testi yapılmamalı önerisi izledi. Bu kararlar sonrası 2014-2019 döneminde prostat kanseri insidans hızı yılda yüzde 3’lük bir artış gösterdi. Bu ABD’de yılda 99 bin yeni kanser olgusuna denk geliyor. Belki de daha önemlisi, artan olguların yarısında hastalık ilk tanıda, ileri evrede saptandı. Bu olumsuz gelişmeleri gören USPSTF, 2018’de önerisini yeniledi ve 55-69 yaş erkeklere, bilgilendirilmek koşuluyla, PSA testi yapılmasını uygun gördü. Kılavuzu bu sene güncellenen Amerikan Üroloji Derneği ise PSA testi yapılma yaşını 45-50, prostat kanseri riski yüksek bireylerde ise 40-45 olarak belirledi.
ABD’de bu tartışmalar yaşanırken, Türkiye’de prostat taramasında ne öneriyordunuz?
Ağırlıklı Avrupa Üroloji Derneği (EAU) kılavuz önerilerini uyguladık. Özetle, bilinen bir risk faktörü yoksa 50 yaş, ailevi risk varsa 45 yaşından itibaren PSA testi ve prostat muayenesi yapılması ülkemizdeki genel yaklaşım.
Bu konuda son kararınız nedir? Kaç yaşında, hangi taramalara başlanmalı?
Ben her erkeğin 40 yaşta ilk PSA testini yaptırması gerektiğini düşünüyorum. Bu düşüncemin, pratiğimin temeli yine EAU kılavuzuna dayanıyor. Güncel kılavuz özel bir durum yoksa 50 yaştan, ailede prostat kanseri varsa 45 yaştan, genetik olarak BRCA2 mutasyonu taşıyan erkelerde ise 40 yaştan itibaren PSA testi yapılmasını öneriyor. PSA testinin yıllar içerisinde ne sıklıkla bakılması gerektiğini de o kişinin kendi riskine göre belirlememizi öneriyor. Kişinin risk sınıflaması kararı ise 40 yaştaki PSA değerinin 1 ng/ml altında veya üstünde olmasına göre belirleniyor.
Ancak başka detaylar var. Bazı kişiler çeşitli nedenlerle ailelerinde prostat kanseri olup olmadığını bilmiyor. Ailevi tarama olarak genetik testler henüz başlangıç aşamasında. Dolasıyla ülkemizde çok az sayıda erkek BRCA2 mutasyonu taşıyıcısı olduğundan haberdar. 40 yaşındaki PSA değerinin kişinin prostat kanseri açısından risk durumunu belirlemesini de bunlarla beraber değerlendirdiğimde, bana göre en güvenli yaklaşım ilk PSA değerine 40 yaşında bakmak.
PSA testi ne sıklıkla yaptırılmalı peki?
EAU kılavuzu PSA bakma ve prostat muayenesi yapma sıklığını kişinin risk durumuna göre ayarlamayı öneriyor. PSA değerinin 40 yaşta 1 ng/ml altında ve 60 yaşta 2 ng/ml altında olması, bakıldığı tarihte ve takip eden yıllarda o kişiyi düşük risk kategorisine sokuyor. Riski düşük erkeklerde kılavuz, PSA ve muayene aralığının sekiz seneye kadar açılabileceğini öneriyor. Ben günlük pratiğimde kimseye, ‘sekiz sene sonra görüşelim’ diyemiyorum. Çünkü prostat kanseri hakkındaki bilgilerimiz ve standartlar aylar içinde bile değişebiliyor. Bu aralığı en fazla üç seneye çıkartıyorum. PSA değeri açısından yüksek riskli kişilerdeyse bir sonraki değerlendirme en geç bir-iki sene içerisinde yapılmalı. Ancak yüksek risk grubundaki hastaların bu aralığı ürologlarıyla ayarlamaları gerekiyor.
Prostat kanseri taramasında kullanılan rektal tuşe muayenesi erkeklerin kabusu. Alternatifi var mı?
Bugün için yok. Muayenede baktığımız prostatın kıvamı. Normale göre daha sert hissedilmesi kanser şüphesi doğurur. Her prostat kanserinde PSA yükselir diye bir kural yok. PSA değeri normal sınırlarda olanlarda da prostat kanseri görülebilir. İşte rektal yolla yaptığımız prostat muayenesi bu hastalarda çok önemli. Türk Üroonkoloji Derneği tarafından yapılan insidans çalışmasından, ülkemizde prostat kanseri tanısı alan hastalarda yüzde 36 oranında muayene bulgusu olduğunu biliyoruz. Güncel bilgi ve çalışmalara bakarak spekülasyon yapmak gerekirse, hızlı çekilebilen ve ucuza mal edilebilecek bir prostat MR görüntülemesinin, yakın gelecekte muayenenin yerini alabileceğini düşünüyorum. Bu konuda olumlu gelişmeler var.
Erken tanı prostat kanserinin seyrini nasıl etkiliyor?
5 yıllık hastalıksız sağkalım prostata sınırlı hastalıkta yüzde 97 iken, metastatik hastalıkta yüzde 30’lara düşüyor. Sırf bu rakamlar erken teşhis ve tedavinin önemini yeterince vurguluyor diye düşünüyorum.
Türkiye’de genellikle hangi evrelerde rastlıyorsunuz?
Türkiye ile ilgili veriler ilk teşhiste hastalığın yüzde 70 oranda prostata sınırlı olduğunu, yüzde 30 prostat dışına çıkmış olduğunu gösteriyor. Bu tablo çok kötü olmamakla birlikte hala farkındalık yaratmamız gereken önemli bir erkek kitlesi olduğunu da gösteriyor.
Prostat meselesi, erkekler arasında pek çok şakaya, mizaha vs. konu oluyor. Bu ve bazı mitler erkeklerin meseleyle ilgili doktor başvurularını etkiliyor mu?
Çok ilginç bir soru ve cevabını bilmiyorum. Sorunuz üzerine literatüre de baktım ama buna dair bir veri bulamadım. Kişisel düşüncem etkilediği yönünde. En azından şikayeti yokken ürolog değerlendirmesini geciktiren kişiler vardır.
Prostat kanseri ileri yaş erkek hastalığı mı? Klinikte genç hastalara ne oranda rastlıyorsunuz?
Prostat kanseri sıklığı yaşla birlikte artıyor. Otopsilerde 60 yaş üzerinde oran yüzde 40 iken, 80 yaş sonrası yüzde 60’lara ulaşıyor. Hastalığa yakalanma riski 60-69 yaşta yüzde 1.8 iken, 70 yaş sonrası yüzde 9 oluyor. Batı ülkelerinde bir erkeğin ömür boyu yakalanma riskiyse ortalama yüzde 12,5. Yaşla beraber risk artmasına rağmen, düşük oranda da olsa genç erkeklerde de prostat kanseri saptayabiliyoruz.
Kalıtsal mı?
Ailesindeki erkeklerde prostat kanseri olması, kişinin prostat kanseri olasılığını artırıyor. Ailedeki hastalığa yakalanan erkek sayısı arttıkça, kişinin riski de katlanarak artıyor. Genetik değerlendirme prostat kanserinde yepyeni ve henüz önemini kavramaya başladığımız çok önemli bir konu. Bu alanın çığ gibi büyüyeceğine ve yakın-orta vadede tedavide çok belirleyici olacağına kuşku yok. Yaklaşık yüzde 15 hastada aileden gelen (germline) mutasyonların olduğunu artık biliyoruz. Bu hastalarda ailenin de genetik danışmanlık almasını öneriyoruz. Ayrıca tümörün kendisinde de olan ve tedavilerle değişen genetik mutasyonlar (somatik) oluyor. Bu mutasyonlar son yıllarda tedavide ilaç seçimimizde de belirleyici olmaya başladı.
Genetik belirteçleri var mı?
Kanda veya idrarda bakılan bazı genetik bazlı tümör belirteçleri var. Bunlar genellikle biyopsi yapıp yapmama kararında kullanılıyor. Ameliyat sonrası radyoterapi gerekliliği konusunda da kullanılabilecek bir test var. Ancak bunların hepsini bugün halen deneme aşamasında kabul etmemiz lazım. Kılavuzların standart uygulanmalıdır dediği bir genetik belirteç yok.
Kaplumbağa, tavşan, kuş
Prostat kanserinden vefatları duyunca açıkçası şaşırıyorum. Taranması mümkün, tedavi yöntemleri var. Bunun tek sebebi agresif seyir mi?
Prostat kanserinde oldukça klasik bir benzetme var. Hastalığı ve hastalarımızı üç grupta değerlendirebiliriz. Çitle çevrili bir bahçe içerisindeki kaplumbağalar, tavşanlar ve kuşlar.
Kaplumbağaların karşılığı düşük riskli hastalar. Yani tümörün moleküler özelliklerinin saldırgan olmadığı kişiler. Bugün bu hastaların büyük çoğunluğunda tedavinin gereksiz ve sadece yakın takibin güvenli ve yeterli olduğunu biliyoruz. Kaplumbağanın çiti aşıp bahçeden çıkma olasılığı çok düşük. Olacaksa da önceden kestirmesi çok kolay.
Tavşanlar tümörlerinin özelliklerine göre orta riskteki hastalarımıza denk geliyor. Çok saldırgan olmayan, ancak zamanında tedavi edilmediği takdirde hayati risk taşıyan, dolayısıyla tedavi gerektiren hastalık grubunu oluşturuyor. Bu grup hastamızda erken tanı konduğunda, güncel tedavi yöntemleriyle tam şifa yüksek olasılıkla mümkün. Ancak hastalar zamanında teşhis edilemezse, ilk başta çok saldırgan olmayıp pekala şifanın mümkün olduğu kişilerde, hastalık ilerleyip metastaz yapabiliyor. Hastanın hayatını tehdit edebiliyor. Tavşanın zıplayarak çite ulaşıp geçmesine izin vermediğimiz sürece, hastamız güvende.
Kuşlar en zor hasta grubu. Prostat kanserinin moleküler olarak en saldırgan olduğu hastalar. Genetik mutasyonlar da bu grup hastalarda daha yüksek oranda saptanıyor. Önemli bir kısmında ilk tanıda kanser hücreleri prostat dışına çıkmış olabiliyor. Yani kuşun bahçeden uçup kaçması an meselesi. Bu hastalarda genellikle çoklu tedavi yaklaşımından faydalanıyoruz. Yani cerrahi, radyoterapi ve sistemik tedavilerin kombinasyonlarını kullanıyoruz. Erken tanının faydası bu grup hastada da geçerli. Tedavi ne kadar erken başlarsa, sonuç o kadar iyi oluyor.
Tedavisinde ne kadar yol alınabildi?
Son 10 yılda prostat kanseri alanında en büyük gelişmeler hastalığın metastatik evresindeki tedavilerde yaşandı. Bugün seçilmiş hastalarda metastaz olmasına rağmen, prostatın lokal tedavisi de yapılabiliyor. Sistemik ilaç tedavilerinde, yaşam süresini ciddi olarak uzatan yeni seçeneklerimiz var. Kanser hücresindeki PSMA adlı molekülü hedefleyen teranostik uygulamalar pratikte yerini aldı. Eskiden tedavide tıkandığımız evrede, bugün elimizdeki pek çok seçenekten hangisini hangi sırayla versek daha iyi oluru tartışıyoruz. Geldiğimiz noktada prostat kanseri tedavisi eskisinden daha çok disiplinler arası işbirliği gerektiren bir hastalık haline geldi. Üroonkoloji konseylerinde tartışarak aldığımız ortak kararlarla, hastalarımıza en doğru tedavi şemasını önerebiliyoruz.
PSA nedir, neden yükselir?
PSA (prostat spesifik antijen), prostatın kendisi tarafından salgılanan ve semenin (meni) kıvamını sağlayan bir enzim. Bu enzim prostat dokusu içinde çok yoğun bir şekilde var. Normalde prostatik kanallarda ve semende (meni) kandakinden çok daha fazla miktarda bulunur. Fakat prostatın hücre bütünlüğünün zarar gördüğü bazı durumlarda kana geçişi artar ve kandaki değeri yükselir. Prostat kanserinde kandaki PSA seviyesinin yükselmesinin sebebi de tümöral dokuların bazen prostat hücre bütünlüğünü bozması. Kan örneğiyle bakılan bu test ile prostat kanserinin erken tanısı mümkün. Fakat kanser dışında da yükselebilmesi testin özgüllüğünü ve duyarlılığını düşürüyor.
Her PSA yüksekliği kanser olduğu anlamına gelmediği gibi düşüklüğü de kanseri elemek için yetersiz kalır. Değerleri normal sınırdaki her beş hastadan birinde prostat kanseri tespit edildiği unutulmamalı. Bu sebeple prostat kanserinin teşhisinde PSA değeriyle birlikte parmakla prostat muayenesi gündeme gelir. Kanserden şüphelenilen hastalara prostat kanserinin teşhisi için bazı ilave tetkikler yapılabilir.
